耳鸣残疾评估量表.docVIP

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2020-01-28 发布于浙江
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耳鸣残疾评估量表.doc

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耳鸣残疾评估量表姓名: 性别：年龄：耳鸣侧别：病程：利手：职业：日期: 测试者: 该量表的目的是帮助你识别耳鸣可能给你带来的困扰。请选择是,不,或有时候。不要跳过任何一个问题。是有时不 1F 耳鸣会让你难以集中注意力吗? □ □ □ 2F 耳鸣声会影响你听他人的声音吗? □ □ □ 3E 耳鸣声会使你生气吗? □ □ □ 4F 耳鸣声会使你感到困惑吗? □ □ □ 5C 耳鸣会让你感到绝望吗? □ □ □ 6E 你是否经常抱怨耳鸣? □ □ □ 7F 耳鸣声会影响你入睡吗? □ □ □ 8C 你是否觉得自己无法摆脱耳鸣? □ □ □ 9F 耳鸣声是否影响你享受社会活动? □ □ □ (比如外出就餐,看电影等等) 10E 耳鸣是否让你有挫折感? □ □ □ 11C 耳鸣是否让你觉得患了很严重的疾病? □ □ □ 12F 耳鸣是否影响你享受生活? □ □ □ 13F 耳鸣是否干扰你的工作或家庭责任? □ □ □ 14E 耳鸣有没有使你易发火? □ □ □ 15F 耳鸣有没有影响你阅读? □ □ □ 16E 耳鸣有没有让你很沮丧? □ □ □ 17E 你是否认为耳鸣让你和你的家人 □ □ □ 及朋友关系紧张? 18F 你是否很难不去想耳鸣而作其他事情? □ □ □ 19C 你是否认为无法控制耳鸣? □ □ □ 20F 耳鸣是否让你很疲倦? □ □ □ 21E 耳鸣是否让你感到压抑? □ □ □ 22E 耳鸣是否让你感到焦虑? □ □ □ 23C 你是否感到再也不能忍受耳鸣了? □ □ □ 24F 当你有压力的时候耳鸣是否会加重? □ □ □ 25E 耳鸣是否让你没有安全感? □ □ □ F 功能性评分：　　　C 严重性评分： E 情感评分：总分如选择“是”,记为4 分, “有时”记为2 分, “无”记为0 分