耳鼻喉病历.docVIP

张家港朝阳五官科医院 病 程 记 录 姓名 邱培高 性别 男 年龄 44岁 科别 耳鼻喉 床号 10床 住院号 0548 (首次病程记录2008-05-11 10:20):患者邱培高，男，44岁，张家港人。因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院。该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞，无鼻痒、打喷嚏及流涕，无头痛，一直未诊治；1月余前始患者感右侧鼻塞加重，故于2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；拟“鼻息肉及鼻窦炎”收住我科。病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降，嗅觉减退，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常。查体: 体温 36.3 ℃ 脉搏 54次/分 呼吸 18次/分 血压 150/90mmHg 步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜完整、无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径约4mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部情况见专科检查。牙齿排列整齐，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.0cm处，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，未见肠型及蠕动波, 肝脾肋下未触及肿大，全腹未触及包块。肛门及外生殖器未检, 脊柱四肢无畸形,关节活动自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科检查: 外耳无畸形，双耳道畅，鼓膜完整，标志清，活动好，耳语听力正常；外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物， 初步诊断: 慢性鼻炎、鼻窦炎（双） 2．鼻息肉（双） 3．鼻中隔偏曲（右） 诊断依据: 因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院； 专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛； 姓名 邱培高 性别 男 年龄 44岁 科别 耳鼻喉 床号 10床 住院号 0548 3．2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎。 诊疗计划: 1.完善术前各项常规检查(包括血、尿常规、血生化全套、凝血四项及心电图、B超、胸片)； 2.手术治疗； 3.术后给予静脉抗炎(阿洛西林钠针 10.0 1次/日、奥硝唑 200ml 1次/日)、止血（止血敏 2.0 1次/日、止血芳酸 0.4 1次/日）、消肿（地塞米松针 5mg 1次/日)及鼻腔换药等对症治疗。 黄云兰 2008-05-11 参加讨论人员：孙永亮业务院长、吴应春主任、朱春园、黄云兰、姜红护士长 患者邱培高，男，44岁，张家港人。因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；入院专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。据患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见，术前诊断为“1. 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）”，诊断明确，各项术前常规检查，均未见明显异常，故拟于今日在局麻下行双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术，术前手术知情同意书已签定。 吴应春/黄云兰 手 术 前 小 结 姓名 邱培高 性别 男 年龄 44岁 科别 耳鼻喉 床号 10床 住院号 0548 病历摘要：患者因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；入院专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。 手术前诊断：1. 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右） 诊断依据及手术指征：患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见，诊断明确，患者及其家属要求并同意手术治疗。 拟定手术时间：2008-05-1 拟行手术名