附表1 (常见的器械类健康相关产品)
卫生部健康相关产品检验申请表
(受理科室:产品科) 样品受理编号 康水(2009)0111
样品名称
清新牌LR-WV-5400-C型投币式纯水机
型号/规格
LR-WV-5400-C
送检数量
1台
样品性状
(物态、颜色)
整机固体
类别
水质处理器
批号或生产日期
09.1.1
保存期
2年
保存条件
常温常压
提供的其它
有关资料
产品说明书
申请检验目的
申报涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件
检验要求
卫生 安全性 检验
生产单位
上海宋阳科技发展有限公司
生产国
中国
申请单位
上海宋阳科技发展有限公司
地 址
上海市宝敏路20号
邮 编
200000
电 话传 真联系人
王明
备 注:是否要退样□是□否(样品检验完毕后2周内不取回检毕样品,视为不需退样,样品由我单位统一处理。留样样品不退样);检测过程中有不及格□是□否停止检测
止后面的检测
送检者(签字): 送检日期: 2009 年 月 日
以下由检验机构填写:
经审核,申请检验单位提交的样品和有关资料与上述申报一致,予以接收。
接收者(签字): 接收日期: 2009年 月 日
注:1、本申请表一式三联(申请单位第1联、本单位归档第2联、科室留存第3联)。
2、本表填写应完整、清晰、真实,无需申明的项目请填写“无”。
附表2 (常见的输配水设备产品)
卫生部健康相关产品检验申请表
(受理科室:产品科) 样品受理编号:康水(2009)0007
样品名称
AA牌给水用三型聚丙烯(PP-R)管材
型号/规格
Φ25mm×4.2mm
送检数量
20根
样品性状
(物态、颜色)
绿色固体
类别
输配水设备
批号或生产日期
2008年11月8日
保存期
长期
保存条件
常温
提供的其它
有关资料
无
申请检验目的
申报涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件
检验要求
卫生安全性检验
生产单位
上海AA管业有限公司
生产国
中国
申请单位
上海AA管业有限公司
地 址
浦东南路1111号
邮 编
200122
电 话传 真联系人
李强
备 注:是否要退样□是□否(样品检验完毕后2周内不取回检毕样品,视为不需退样,样品由我单位统一处理。留样样品不退样);检测过程中有不及格□是□否停止检测
送检者(签字): 送检日期:2009年1月7日
丽 送检日期: 年 月 日
以下由检验机构填写:
经审核,申请检验单位提交的样品和有关资料与上述申报一致,予以接收。
接收者(签字): 接收日期:2009年1月7日
注:1、本申请表一式三联(申请单位第1联、本单位归档第2联、科室留存第3联)。
2、本表填写应完整、清晰、真实,无需申明的项目请填写“无”。
附表3 涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可
检验所需样品数量及规格
产品类型
所需样品数量
备注
1与生活饮用水接触的输配水设备
1.1管材
管径16mm:60根
管径20mm:40根
管径25mm:20根
其他规格数量另定
1.以申报产品中管径最小的取样
2.样品截取长度为1米
3.每根管材一端以与水接触表面相同材质材料封口,以不渗漏为准
1.2管件
120个
1.送检样品要求管径一致
2.送检样品中各类型管件都应包括(直型、弯型、两通、三通等)
1.3蓄水容器
模拟水箱 6个
建议规格为 20cm×20cm×20cm
1.4无负压供水设备
不少于4台
1.5密封、止水材料(密封胶条、密封圈、堵漏胶等)
密封圈: 4片
密封胶条: 4片
堵漏胶(涂层):4片
1.建议规格不小于15cm×10cm
2.堵漏胶以玻璃片为载体制作样品,双面涂层,均匀涂布。
3.样片厚度应尽量薄。
4.特殊规格样品的送样量见注2
1.6饮水机
不少于4台
2与生活饮用水接触的水处理材料
2.1水质处理器滤芯
12个
样品量的确定原则见注2
2.2膜组件
12个
样品量的确定原则见注2
2.3活性炭等吸附、过滤材料
1000克
样品量的确定原则见注2
3生活饮用水化学处理剂
固体:100克/份×10份
液体:100毫升/份×10份
送检样品应为密封包装
4.小型水处理设备
完整封样样品国产品3台,进口产品2
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