高阳镇脑卒中高危人群规范化管理方案.docVIP

PAGE 5 - 高阳中心卫生院脑卒中高危人群规范化管理方案 一、目的及意义 对全镇人群开展颈动脉粥样硬化和血管狭窄的筛查和早期干预是预防脑卒中的有效策略。本方案旨在对全高阳脑卒中筛查和防控早期发现的脑卒中高危人群，进行规范化管理，减少或延缓脑卒中及其并发症的发生。 二、脑卒中高危人群的定义 具有一种及一种以上危险因素者，即被认为是脑卒中的高危人群。这些危险因素包括高血压、糖尿病、心脏病、血脂代谢异常、肥胖、吸烟、久坐生活方式、脑供血动脉狭窄、血液高凝状态、脑卒中家族史及年龄超过60岁。 三、高阳镇脑卒中高危人群规范化管理内容和方法 （一）对全镇脑卒中高危人群的随访管理 按照脑卒中高危者随访内容和频率进行随访，每次监测结果均须记录在随访记录单上（附件1）。每6个月对脑卒中高危人群管理效果进行评估。 （二）脑卒中危险因素预防 脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。各乡医要按照脑卒中危险因素干预治疗建议对高危人群进行管理（附件2）。 （三）全镇人群健康教育 1、根据我镇人群特点，利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、壁报、广播、录像等），有针对性地开展健康教育讲座，内容包括：什么是脑卒中、脑卒中的早期症状、卒中的危害、有关治疗方案、非药物治疗方法、药物的使用、康复训练指导等，提高对脑卒中及其危险因素的认识和健康意识； 2、创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持环境； 3、对全镇的不同目标人群，提供相应的健康行为指导。 （四）脑卒中的转诊 我院应同有资质治疗急性脑血管病的二级医院建立双向转诊合作机制。对怀疑急性脑血管病的患者或疑难病患者应及时转入上级医院进一步治疗（附件3），为患者赢得抢救治疗时机，最大限度地提高治愈率，减少致残或死亡。脑卒中患者治疗病情稳定后，应转到我院（附件4），进一步康复治疗。 四、公共卫生科的职责 公共卫生科的职责（1） 公共卫生科对全镇脑卒中高危人群规范化管理工作开展业务指导和培训，为各乡医提供适宜的防治方法和技术，并协助各乡医对辖区内脑卒中高危人群规范化管理工作进行质量控制、督导、考核和评估。 公共卫生科的职责（2） 公共卫生科负责全镇各项工作的具体实施，组织各乡医对脑卒中高危人群规范化管理工作的落实，对工作的实施进行指导、督导和考核。 公共卫生科的职责（3） 1、负责组织实施全镇脑卒中高危人群筛查、登记、治疗、随访管理和转诊等，掌握全镇脑卒中高危人群及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据本辖区的计划安排，制定和落实本镇脑卒中高危人群规范化管理的实施计划； 2、开展全镇人群健康教育，为全镇人群提供控制脑卒中危险因素的知识和技能，促进全镇人群掌握脑卒中防治知识，帮助形成良好的行为习惯； 3、对脑卒中高危人群进行随访管理，并对管理效果进行评估； 4、督促脑卒中高危人群采取戒烟限酒、合理膳食、适量运动等非药物干预措施，密切注意发病风险，发现异常情况及时向高危者预警，督促高危者到医院进一步治疗； 5、早期发现脑卒中患者，并及时转到上级医院进行救治； 6、对社区脑卒中高危人群规范化管理工作进行质量控制和效果评价。 附件1： 高阳镇脑卒中高危人群管理卡（半年随访记录单） 随访内容 随访频率 血压监测 1次/月 健康教育 1次/2月 血糖监测 1次/6个月 血脂监测 1次/6个月 颈部血管超声检查监测 1次/年 健康档案号：___________ 筛查点：_____________区/县_____________ 姓名： 性别： 出生日期： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 一、本次随访情况 （一）血压（每月随访一次，测量三次血压，分别记录，SBP收缩压，DBP舒张压） 第一次随访：时间：□□□□年□□月□□日 □未做 SBP/DBP：□□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg 第二次随访：时间：□□□□年□□月□□日 □未做 SBP/DBP：□□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg 第三次随访：时间：□□□□年□□月□□日 □未做 SBP/DBP：□□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg 第四次随访：时间：□□□□年□□月□□日 □未做 SBP/DBP：□□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg 第五次随访：时间：□□□□年□□月