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PAGE PAGE 3 茂 名 市 人 民 医 院 进修申请、鉴定表 进修科目 进修时间 姓 名 选送单位 进 修 科 目 进修期限 学 历 小 一 寸 相 片 姓 名 性 别 婚姻状况 出 生 年 月 年 月 政治面目 　　 参加工作年月 年 月 技术职称 评定时间 年 月 工 作 单 位 工作科室 医师资格证书编号 医师（护士）执业证书编号 教 育 背 景 自何年月起 至何年月止 学校或进修培训单位 学历、学位 工 作 简 历 自何年月起 至何年月止 工作单位及部门 职称、职务 通讯地址 市（县） 医院 科 联系电话 邮　编 目前专业技术、 业务能力掌握情况 其他需要说明的 事项 进修目的和要求 选 送 单 位 意 见 对进修生政治思想及业务能力的鉴定和对进修的意见： （签 章） 年 月 日 茂 名 市 人 民 医 院 意 见 （签 章） 年 月 日 注 意 事 项 申请进修者，临床医师须具备大专以上学历，须有相关专业3年以上工作经历；医技、护理进修生须具备中专以上学历。 进修期限为3个月、半年或一年，每次仅限一个科室，进修期间不安排转科。 临床医师须附《医师资格证书》、《医师执业证书》、学历证书复印件；护理专业须附《护士执业证书》、学历证书复印件；非临床、医技专业须附相关上岗证书及学历证书复印件；以上所有复印件上须加盖所在单位公章。 《茂名市人民医院进修申请、鉴定表》须用A4纸双面打印，填写完成后，按页面序号装订一式一份提交。 此表自填写日期起半年内有效，有效期内请勿重复填写。 联系地址：茂名市为民路101号 茂名市人民医院科教科 邮政编码：525000 联系电话：0668—2922662 E-mail：mmyykjk@ 结业鉴定和考核成绩 个 人 鉴 定 意 见 进 修 科 室 考 核 成 绩 及 鉴 定 意 见 科室领导签名（盖章）： 年 月 日 茂 名 市 人 民 医 院 意 见 （盖 章） 年 月 日