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PAGE PAGE 5 食品生产许可证申请书 院系： 专业： 班级： 姓名： 食品生产许可证申请书 产品类别及申证单元 　　　　　　　 企业名称：　　　　　　　　 注册地址 ：　　 　　　　　　 邮政编码 ： 联 系 人 ： 联系电话： 申请日期 年月日 国家质量监督检验检疫总局监制 填写说明 1、填写要实事求是，不得弄虚作假。 2、该申请书用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。 3、企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。 企 业 基 本 情 况 企业名称 淮安市如鱼得水有限公司 食品生产许可证 编号 法定代表人或负责人姓名及身份证号码 经济性质 营业执照编号 卫生许可证编号 企业代码 建厂时间 企业总人数 专业技术人员数 占地面积 建筑面积 固定资产（现值） 流动资金 年产总值 年销售额 年缴税金额 年利润 主导产品名称 瓶装及桶装矿泉水（纯净水） 是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号） 是否通过HACCP体系认证、验证（证书号） 申 报 产 品 情 况 产品名称 及其品种 产品执行标准 项目总投资 （注册）商标 批量投产时间 商标注册号 年设计能力（吨） 年实际产量（吨） 生产值 年销售额 年缴税额 年利润 质量技术监督部门受理申请意见 年 月日（印章） 审查结论：　 出厂检验方式　　　　 审查组长：　年月日 市（地）质量技术监督部门审定意见 2013年11 月15 日（印章） 省级质量技术监督部门审定意见 2013年11 月 15 日（印章） 4、产品名称及其品种按照《食品生产许可证实施细则》或相应审查细则的有关规定填写。 5、年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。 6、企业提交食品生产许可证申请书时，应当同时提交以下材料： （1）企业营业执照、食品卫生许可证、企业代码证和企业负责人（法定代表人）身份证复印件各一式三份； （2）企业厂区布局图、生产工艺流程图（需标注关键设备和参数）各一份； （3）企业质量管理文件一份； （4）经质量技术监督部门备案的企业产品标准一份； （5）需要提供的其他相关证明（如HACCP证书、进出口卫生注册（登记）证、矿泉水开采许可证、取水许可证等，一式三份）。 7、该申请书封面必须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。 8、该申请书一式三份（公章复印无效）。质检总局、省局和市（地局）各存一份。 9、该申请书用于首次许可证申请、期满换证申请和扩项申请。  企业（集团公司、经济联合体）组织结构 企 业 组 织 结 构 概 述 企业主要负责人员、工程技术人员一览表 序号 姓名 身份证号 性别 年龄 职务 职称 文化 程度 专业 1 2 3 4 5 企业主要生产设备、设施一览表 序号 名称 规格型号 数量 完好 状态 使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 购置 日期 1 2 3 4 企业主要检测仪器、设备一览表 序号 名称 规格型号 数量 完好 状态 使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 购置 日期 1 2 3 4