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手术知情同意书 一、手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 身份证号码 病情摘要: 过敏史: 术前诊断: 拟定手术方式: 拟定手术日期: 年 月 日 拟定手术医师: 拟行麻醉方式: 临时更改手术日期为 年 月 日。 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗(以下称手术)。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。 因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下:包括但不限于: ? 1、麻醉并发症(另附麻醉知情同意书); ? 2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全; ? 3、术中因解剖位置及关系变异变更术式; ? 4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官; ? 5、伤口并症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成; ? 6、脂肪、羊水栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全; ? 7、呼吸系统并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等; ? 8、循环系统并发症:心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停; ? 9、尿路感染及肾衰; ? 10、脑并发症:脑血管意外、癫痫; ? 11、精神并发症:手术后精神病及其他精神问题; ? 12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞; ? 13、多脏器功能衰竭，弥散性血管内凝血(DIC); ? 14、水电解质平衡紊乱; ? 15、诱发原有疾病恶化; ? 16、术后病理报告与术中快速病理检查结果不符; ? 17、再次手术; ? 18、其他; 本手术提请患者及新属注意的其他事项: 我已详细阅读以上 内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 做此手术， 做术中快速冰冻切片。 我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》， 取消本手术同意书的决定。 患者/法定监护人/委托代理人签名: (需附有效证件复印件、授权文件) 日期: 年 月 日 时 分 主治医师或获得授权的医务人员签名: 日期: 年 月 日 时 分 科主任(上级医师)签名: 日期: 年 月 日 时 分 见证人: 本人见证了患方自愿签署本《手术知情同意书》。 见证人签名、联系方式和有效证件号码 日期: 年 月 日 时 分 二、麻醉和/或镇静麻醉知情同意书 患者 性别 年龄 民族 身份证号码 科室 床号 住院日期 住院号 手术日期 术前诊断与合并疾病: 手术名称: 根据病情和手术需要，您需进行镇静麻醉、?推管内麻醉、?神 经阻滞麻醉、?局麻+基础、?低温麻醉、?控制性降压。 麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并 发症。 现告知如下，包括但不限于: ? 1、根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。 ? 2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息死亡。 ? 3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果。 ? 4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛。 ? 5、肌肉松弛药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后果。 ? 6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常。 ? 7、不同麻醉可能引起的并发症: (1) 按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果。 (2) 臂丛神经阻滞中麻醉药中毒抽搐。 (3) 硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉:硬膜外血肿致截瘫;一过性或永久性下肢神经损伤;腰麻后引起头晕、头痛。 (4) 全麻气和插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤中脱不、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、 支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后办醒延迟或呼吸不恢复。 (5) 椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染。 (6) 因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤。 (7) 神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等。 (8) 麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。 (9) 麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反向性血流动力学改变等。 ? 8、麻醉手术中输血、输液可能发生致热原反应、过敏反应、血源性传染病等。