主管护师外科讲义：第二十二章-门静脉高压症病人的护理.docVIP

主管护师考试辅导　　　　　 外科护理学 　　　　　　 第 PAGE 1页 第二十二章　门静脉高压症病人的护理 　——难！但可以搞定！TANG 1.解剖生理概要 门静脉的解剖 2.门静脉高压症 （1）病因病理 （2）临床表现（3）辅助检查 （4）治疗要点（5）护理措施 第一节　解剖生理概要 　　　　肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。　　全肝血流量1500ml/min，其中门静脉血占60%～80%，肝动脉占20%～40%。　　　　由于肝动脉的压力大，血的含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例则几乎相等。　　门静脉侧支循环“4”（TANG）　　　　胃底、食管下段交通支——最具有外科意义。　　　　　　　　门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG　　　　门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG 第二节　门静脉高压症 　　门静脉高压症（portal hypertension）是门静脉血流受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力增高，临床上有脾大及脾功能亢进、食管胃底静脉曲张或破裂出血、腹水等表现。门静脉正常压力为13～24cmH2O，门静脉高压症时，压力大都增至30～50cmH2O。　　　　（一）病因、病理——TANG总结 分型 常见病因 肝前型 肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝门区肿瘤压迫 肝内型（95%） 窦前型 血吸虫病 窦后型 我国常见：肝炎后肝硬化。 肝窦型 肝后型 布加综合征、缩窄性心包炎 　　肝炎后肝硬化——门静脉高压（最常见）：假小叶　　　　【补充TANG】关于布加综合征　　　　肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变　　——肝后门脉高压。　　病理生理——三个典型改变：　　①脾淤血肿大，久之脾内组织增生可致不同程度的脾功能亢进；　　②消化器官淤血，突出改变是4处门-腔静脉交通支扩张，以食管下段及胃底交通支最为重要；　　③由于肝门静脉系毛细血管滤过压增加、低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低及淋巴液生成增加、体内醛固酮和血管升压素增加等多种因素促成腹水。　　（二）临床表现　　1.脾大、脾功能亢进。　　　　脾为什么会大？TANG　　答：门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大。　　　　2.呕血和黑便　　食管下段及胃底曲张静脉突然破裂——急性大出血——呕吐鲜红色血液或排出柏油样便——甚至休克；　　　　大出血——肝组织严重缺氧——肝性脑病。　　　　3.腹水——腹部膨胀，移动性浊音（+）。　　　　4.其他　　①消化吸收功能障碍或营养不良；　　②全身出血倾向——鼻与牙龈出血；　　③黄疸、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣。　　　　【补充】肝硬化——内分泌功能紊乱（TANG）　　　　（三）辅助检查　　1.实验室　　①脾功能亢进——全血细胞计数减少，以白细胞及血小板最为明显。　　②肝功能——血清白蛋白降低而球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长，血清转移酶及血清胆红素升高等。　　2.影像学　　①B超——肝硬化、脾大，有无腹水以及门静脉扩张。　　②X线食管吞钡检查——食管静脉曲张。　　③腹腔动脉造影或直接肝静脉造影。　　（四）治疗原则　　1.非手术为主。　　2.手术适应症：　　A.食管胃底曲张静脉破裂发生大出血；　　B.严重的脾大或伴明显的脾功能亢进；　　C.顽固性腹水。　　A.食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗　　（1）断流术：　　效果较好——贲门周围血管离断术（切除脾，同时彻底切断、结扎食管胃底的静脉侧支）。　　　　（2）分流术：　　门-腔静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术等。　　　　（3）脾-肾静脉分流术（TANG）　　　　断流，还是分流？（TANG）　　（4）肝移植。　　　　B.脾大、脾功能亢进的外科手术治疗——脾切除术。　　C.顽固性腹水——肝移植，或腹腔-静脉转流术。　　（五）护理措施　　1.术前　　（1）保护肝脏：　　①肝功能受损严重者限制蛋白质摄入量，应补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸；　　②贫血及凝血机制障碍者——输鲜血、肌注维生素K；　　③适当使用保肝药物，避免使用巴比妥类、氯丙嗪、红霉素（有害肝功）。　　（2）防止出血——重要的细节！　　①避免使腹内压增高——恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重；　　②避免干硬食物或刺激性食物；饮食不宜过热：口服药片应研成粉末冲服。　　③一般不放置胃管，必要时选细软胃管以轻巧手法插入。　　（3）分流术前：　　①术前2～3日口服肠道不吸收抗菌药物——减少肠道氨的产生——肝性脑病；　　②手术前1日晚清洁灌肠——避免手术后肠胀气压迫血管吻合口。　　2.