急性脑中风病患部分负担注记变更通知单.DOC

病歷號： 床 號：姓 名： 入院日期：＊發作日期： 病歷號： 床 號： 姓 名： 入院日期： ＊發作日期： 年 月 日 ＊有效日期： 年 月 日 ＊診斷（ICD-10-CM）： (請填列) （一）蜘蛛膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage I60.00-I60.09（二）腦內出血 Intracerebral hemorrhage I61.0-I62.9?? （三）腦梗塞Cerebral infarction I63.00 -I63.9（四）其他腦血管疾病? Other cerebrovascular disease G45.0 -G45.2、G45.4 -G46.8、I67.0 -I67.2、I67.4 -I67.7、I67.81、I67.82、I67.841 -I67.848、I67.89、I67.9、I68.0、I68.8 醫師簽章：