（修改3）2011版麻醉科医疗质量考评标准.doc

PAGE PAGE 1 2011版麻醉科医疗质量考评标准 检查日期： 年 月 日 检查者： 总分： 项目 分值 考评内容 考评方法 扣分理由 得分 一、工作质量及效率 30 1、麻醉效果优良率≥98% 4 病人有明显痛感，没有及时处理，或因麻醉原因直接造成手术困难，而又未及时解决，均为麻醉不满意 访视病人或询问手术医师，发现1例麻醉不满意扣2分 2、麻醉期间管理、诊断与处理准确率99% 5 查生命体征不稳和重大危重手术麻醉记录单 麻醉期间管理、诊断与处理不准确1例扣2分 3、麻醉严重并发症发生率≤0.05% 2 是指由于麻醉引起的并发症 出现1例由于麻醉引起的并发症不得分 4、非危重病人麻醉死亡率 2 1/万 非危重病人麻醉死亡出现1例此项不得分 5、抢救插管及时 4 麻醉医师在岗在位，急会诊10分钟内赶到现场视为及时 凡发生1次不及时不得分 6、及时开始麻醉 4 接台手术经三方核对后及时开始麻醉 发现1例未及时扣2分 7、麻醉药品管理 5 麻醉药品领耗管理实行五专(专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记)，不得过期或短缺 缺少一专扣2分，缺1次交班扣0.5分，过期或短缺1支扣3分 8、室间质控评价 4 按照省质控中心要求,及时如实上报季报表,参加规定的室间质量评价项目 不符合要求扣2分 二、医疗制度 42 1、技术准入制度 2 严格执行技术准入制度（麻醉医师主治医师以上负责制） 1）未建立制度扣2分 2）发现1例1次未做到扣5分，＊可倒扣 2、科室二级质控 3 每月对科室医疗质量进行考核，记录内容包括现存问题、整改措施等 查科室质控安全会议记录，未做到扣2分，记录不规范酌情扣分 3、术前访视 5 择期手术术前麻醉访视率达100%，并必须开出麻醉选择，禁食、禁饮，术前用药等医嘱 发现1例未做到扣2分；会诊单记录不全，缺项每处扣1分；医嘱逐条签字，每缺1处扣1分 4、术后访视 5 术后72小时内访视率100%，硬膜外麻醉24小时内完成,有并发症继续随访处理 术后麻醉访视未做到1例扣2分 5、知情同意书 5 1）择期手术必须在手术前完成 2）填写完整 3）患方签名必须与告知书上一致 1）发现1例不合格扣4分 2）缺1项扣0.5分 3）签名不一致1例扣2分 6、会诊制度 5 1）平诊会诊由主治或主治以上医师在24小时内完成 2)麻醉会诊意见单填写齐全，尤其检验结果 3)邀请外来专家或外出会诊需报医务科批准 1）、3）发现1次不合格1例扣2分 2）缺1项扣0.5分 7、病例讨论制度 3 1）疑难病例讨论：每月至少1次，有记录 2）重大手术病例，术前进行讨论，有记录 3）死亡病例讨论须在一周内完成 1）、2）未做到，1次扣2分 3）延时讨论扣1分 8、交接班制度 3 1）遵守接班不到，当班不走的原则。特别危重病人已处于危险中不交班，应协同处理 2）交班实行双签制度，交班者和接班者均需签名。交班内容包括：病人情况、麻醉经过、特殊用药、输血输液、管理药品等 缺1次交班记录扣0.5分，内容不符合要求酌情扣分，未双签视为无效 9、请示报告制度 2 1)院内首次开展新技术新疗法报医务科审批 2)死亡报告单必须于24小时内送报医务科 3）遇有危重、抢救病人及时报告上级医师 发现1例1项未做到不得分 10、业务学习 5 1）每月一次 2）参加率90%以上（参加者本人签名） 1）未做到不得分 2）少一人扣0.5分 11 手术安全核查和手术风险评估 4 每一例手术患者均须按规定执行，并完成文书记录。 每发现1项未完成扣麻醉科和手术科室各0.5分。 三、医疗文书 17 1、使用全省统一的麻醉记录单，合格率98%以上 10 麻醉记录单填写合格 发现1份不合格扣1分 2、资料保管 5 1）麻醉资料归档及时，每月装订，保存完整 1）麻醉资料超过一月不装订归档，不得分 3.病历质量 2 检查住院病历书写的规范性和及时性 按2010版浙江省住院病历质量检查评分表评分 四、医疗安全管理 6 医疗安全管理的上报、登记及会议记录 2 科室医疗安全隐患及时排查上报.及时化解一般投诉，并做好记录 科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不报的一律加扣4分；纠纷有赔偿的，扣2分（当月） 2 科室每月召开安全医疗分析会议 查上月的《科室医疗安全会议记录本》，无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分 2 医疗安全月报表在次月7日前上报医务科 超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报加扣4分 五、设备管理 5 设备管