胡振快硬脊膜穿刺后头痛防治进展.pptVIP

③、硬膜外血液补片 效果：有人报道95%的患者在一次充填注血后24h内甚至注射后即有效。如果第一次注血后不能完全消除头痛，可行第2次注血，其成功率甚至可达到99%。 原理：可能是压缩了硬膜外空间从而增加了蛛网膜下腔的压力；血凝块阻止CSF泄漏；注入的血液会在硬膜外腔扩散7~14个节段，向上扩6个，向下扩3-5个节段。MRI显示：血片主要凝集在硬膜外后方间隙内，也向前和推间孔、椎旁扩散。 ③、硬膜外血液补片 EBP的适应症：中度到重度的PDPH， EBP的并发症：常见的有后背痛，心动过缓，马尾综合征，颅腔积气，蛛网膜炎，腹痛腹泻以及脑出血 以前做过EBP 及HIV病毒感染者不是硬膜外麻醉的禁忌症 ③、硬膜外血液补片 硬脊膜穿刺后头痛的防治进展 广西医科大学第一附属医院 胡振快 教授 前 言 蛛网膜下腔麻醉和硬膜外腔阻滞时意外穿破硬脊膜及诊断性腰穿后常有发生与体位改变有关的头痛（ PDPH ），目前人们称为硬脊膜穿破后头痛，与腰麻后头痛一样，是常见的并发症。 前 言 尽管人们在操作技术，穿刺针形状和类型和药物等作改进，麻后头痛的发生率虽有所降低，但仍有发生。多年来人们一直探索如何减少PDPH，摸索最好的治疗效果。 一、PDPH的定义 国际头痛协会对PDPH(post dural puncture headache )的定义是：在腰穿以后7天内出现头痛并在14天后消失。直立位15min内头痛加剧，平卧后30min内消失或缓解。头痛一般发生于前额和枕部。头痛发生的时间一般在术后2天内，也有约25%的病例3天后出现。 二、相关解剖 1、脑膜： 分硬脑膜、蛛网膜及软脑膜三层，是痛觉敏感结构。 （1）硬脑膜：是两层致密纤维膜，位于颅骨内膜，覆盖整个颅腔，构成颅内隔膜。 （2）蛛网膜:是由紧密结合的上皮细胞层叠而成，包裹着CSF，外面有多数细结缔纤维组织与软脑膜相连。 (3)软脑膜:是一层薄膜，与脊髓表面紧密相连，进入脊髓腔内。 二、相关解剖 2、脑脊液（CSF）：从脑室的脉络丛分泌 总量：约120~150ml，其中60~70ml在脑 室，35~40ml在颅蛛网膜下腔，椎管内蛛网膜下腔内约25~30ml， PH：7.4， 比重：1.003~1.009， 生成速度：0.3ml/min. 每日产生量：约150~450ml， 压力：平卧位:100mmH2O，侧卧位：70~170mmH2O，坐立位：200~300mmH2O 三、PDPH发生率 腰麻 3%~30% 外科手术为13% 妇产科18% 硬膜外麻醉误穿破 30%~76.5% 腰-硬联合麻醉 0.3~0.8% 针型号 号G PDPH发生率(%) Quimeke（切割式） 20 16 22 10 24 6 25 6 27 1.5 Peneil Point（笔尖式） 22 1.6 24 1.5 25 1.1 Tuohey 18 52.5 三、PDPH发生率 四、症状 部位：双侧额部及眼后部、枕部并可放射至颈部 特征：与体位有关，直立15min时头痛加剧、平卧 时减轻 临床表现：阵发性或持续性胀跳痛并有恶心，头痛 个别有视觉障碍、听觉改变 发作时间：头痛多在手术后12h~72h发生，也有报道少数即刻发生。一般7~14天消除，不治疗的头痛可持续数周，甚至有1年以上 五、PDPH病因及机制 PDPH发生机制有两种理论： （1）脑脊液（Cerespinal fluid, CSF）持续渗漏使脑失去支持，引起脑膜牵拉，尤其是硬脊膜和大脑等，而脑膜是痛觉敏感结构；100余年前Bier提出PDPH与CSF外漏有关，新近研究仍支持这一观点。 （2）硬膜的血管较少，血供较差，穿刺留下的针孔需时2W才能愈合，闭合前CSF不断流失，当CSF损失量大于生成量时，CSF减少，压力低，颅内压降低，引起代偿性脑血管扩张，颅内静脉扩张又引起脑位置下移，然后脑膜出现张力。腺苷酸受体的激活是一个未被广泛接受的机制假设 五、PDPH病因及机制 重要危险因素包括：年龄、性别、穿刺针直径、针尖类型、针尖穿破硬膜的方向，以前有无PDPH病史，偏头痛病史、椎管结构异常、反复穿刺操作。 五、PDPH病因及机制 年龄： 年青病人更易出现PDPH，绝经前女性出现PDPH的发生率为男性的2倍， 五、PDPH病因及机制 穿刺针越细PDPH发生率越低。 笔尖式穿刺针（Sprotte, whitacre）有一个侧孔，因此出现PDPH的概率要比切割式针尖（Quineke）低。 穿刺过程中针的