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吉林市科技成果验收申请表 成果名称： 完成单位：（公章） 项目负责人： 联系电话： 申请验收形式：□会议验收 □函审验收 申请验收时间： 年 月 日 验收地点： 吉林市科学技术局 二00九年制 填 写 说 明 1．本申请表适用于申请吉林市科技成果验收项目。文本规格为标准A4纸，于左侧竖装成册，字体为宋体小4号字，对于篇幅不够的栏目可自行加页。本表必须打印或铅印。 本表一式5份，市科技局发展计划处1份、项目主管处1份，返成果完成单位3份。 2．成果名称：由成果完成单位填写。计划内项目名称必须与项目任务书名称完全一致。 3．完成单位：指承担该项目主要研制任务的第一完成单位。计划内项目单位名称必须与项目任务书单位名称完全一致。单位名称必须与单位公章完全一致。 4．项目负责人：指完成单位的该项成果的技术负责人。 5．申请验收形式：指该项成果验收所采用的形式，即会议验收或函审验收。 6．申请验收时间：指成果完成单位提交验收申请书的时间。 7．申请表中的成果名称必须填写全称，并与封面上的成果名称完全一致。 8．研究起始时间：是指该成果开始研究或开发的时间。计划内项目以任务书上的时间为准。研究终止时间：是指该成果最终完成的时间。 9．申请验收单位： （1）单位名称：即封面上的申请验收单位。 （2）单位属性：是指成果第一完成单位在科研机构、大专院校、企业、其他四类性质中属于哪一类。 （3）通信地址：指申请验收单位的详细通信地址。 10．成果类别：在工业与高新技术、现代农业、社会发展、科技成果转化、杰出青年、软科学、其他项中选填。计划内项目应与任务书上的计划类别一致。 11．任务来源：在计划内和计划外项中选填。计划内项目是指列入吉林市科技发展计划的项目，需填写任务书编号。计划外项目是指没有列入吉林市科技发展计划的横向或自选项目。 12．成果有无密级：根据国家有关科技保密的规定，确定该项目是否有密级。 13．密级：根据国家有关科技保密的规定而确定的密级。该项目如无密级此栏可不填。 14．技术资料目录及来源：是按照规定应由申请验收单位提供的主要文件和技术资料。 16．主要研制人员名单：由成果完成单位根据研究人员对成果的创造性贡献大小顺序填写，并应得到所有完成单位的认可。计划内项目人员名单必须与任务书人员名单完全一致。人员如有变更需履行人员变更备案手续。 17．申请验收单位意见：由申请验收单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。 18．主管业务部门意见：计划外项目填写。由申请验收单位的上级业务主管部门填写，经领导签字后，加盖单位公章。 19．主管处意见：计划内项目填写。由市科技局项目主管处处长填写并签字盖章。 20．主管局长意见：计划内项目填写。由市科技局分管项目主管处的副局长填写并签字。 21．发展计划处意见：由市科技局发展计划处处长填写并签字盖章。 22．吉林市科技发展计划项目经费决算单：计划内项目填写。由成果完成单位填写并经领导签字。市科技局项目主管处处长审核并签字。 23．吉林市科技成果应用证明：由成果应用单位填写并盖章，用于成果验收材料。 成果名称 研究起始时间 研究终止时间 申请验收单位 单位名称 单位属性 □科研机构 □大专院校 □企业 □其它 项目负责人 联系电话 通信地址 邮政编码 成果类别 □工业与高新技术 □现代农业 □社会发展 □科技成果转化 □杰出青年 □软科学 □其他 任 务 来 源 □计划内（任务书编号： ）□计划外 成果有无密级 □无 □有 密级 □秘密 □机密 □绝密 内　　容　　简　　介 1、任务来源：（计划内项目的计划名称、编号及经费使用情况，计划外项目说明是横向或自选项目） 2、应用领域： 3、技术经济指标及完成情况： 4、与国内外同类技术比较： 5、成果的创造性： 6、经济效益和社会效益 7、推广应用前景以及存在的问题和改进意见： 技 术 资 料 目 录 及 来 源 主 要 研 制 人 员 名 单 序号 姓名 性别 出生年月 技术职称 学历学位 工作单位 从事专业 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 申请验收单位意见： 领导签字 （公章） 年 月 日 主管业务部门意见（计划外项目填写）： 领导签字 （公章） 年 月 日 主管处意见（计划内项目填写）： 处长签字 （公章） 年 月 日 主管局长意见（计划内项目填写）： 主管局长签字 年 月 日 发展计划处意见： 处长签