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教学药历格式 建立日期： 2017 年 6 月 15 日 建立人： 史家文 姓名 颜博 性别 男 出生日期 年 月 日 住院号 691834 住院时间 2017 年 6 月 11 日 出院时间 年 月 日 籍贯 济南 民族 汉族 工作单位 家庭电话 手机号 联系地址 邮编 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压 mmHg 134/86 体表面积 不良嗜好（烟、 酒、 药物依赖） 无 主诉和现病史： 右侧口角歪斜一周。 患者于 6 月 5 日吹风后出现漱口漏水，于 6 月 6 日就诊于桂林中医院，予以维生素 B6、维生素 B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院 症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳 痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。 既往病史： 既往身体健康状况可。否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。否认肝炎、否认结 核病等传染病史。预防接种史不详。否认手术史。否认重大外伤史。否认输血史。 既往用药史： 无用药史。 家族史： 否认家族遗传病及类似病史。 伴发疾病与用药情况： 否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。否认肝炎、否认结核病等传染病史。预防 接种史不详。否认手术史。否认重大外伤史。否认输血史。 过敏史： 否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。 药物不良反应及处置史： 无。 入院诊断： 西医诊断：特发性面神经麻痹 中医诊断：口僻 痰瘀滞络证 出院诊断： 初始治疗方案分析： 患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。 西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治 疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充 B 族维生素对症治疗，符合特发性面 神经麻痹治疗原则。 中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证” ，患者生活习惯 致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。故采取化痰祛瘀通络治则。 主要治疗药物： 1 甲钴胺注射液（弥可保） 1000ug iv.drip QD 2 注射用血塞通 ( 络泰) 400mg iv.drip QD 3 地塞米松磷酸钠注射液 5mg iv.drip QD 4 维生素 B1、 10mg P.O TID 维生素 B6 10mg P.O TID 1 营养神经。 甲钴胺注射液内源性辅酶 B12，系活性维生素 B12 , 在周围神经中的含量更高 , 体内半衰期长 , 易于进入神经细胞内 , 具有调节基因的转录 , 促进核酸蛋白和卵磷脂的合成 , 修复突触传递的作用 , 早期应用可有效的防止有髓纤维变性和脱髓鞘 , 促进变性神经的再生 , 从而修复损伤的神经纤维。该 患者 口服 B 族维生素（ B1、B6），补充 2 活血化瘀。 血塞通注射液主要成分为三七总皂甙 ,具有显著降低全血黏度、血浆黏度、抗血小板聚集及扩张 动脉等作用 , 从而纠正组织缺氧状态 , 抗血管痉挛 , 增加血流量 , 显著改善缺血神经组织的血液供 应。通过改善周围神经病变的微循环及血液流变学 , 改善神经低灌注 , 使缺血水肿减轻 , 加速神经髓 鞘和轴突恢复 , 可改善神经传导速度 , 促使周围神经功能恢复，消除症状。该患者 改善面部血液供 应，增加受损神经部位血流和氧代谢，促进面神经恢复。 3 激素治疗。地塞米松 地塞米松属于糖皮质激素，具有很强的抗炎作用，能抑制感染性（如细菌、病毒） 、物理性、化 学性、免疫性及无菌性炎症，在急性炎症初期能增加血管的紧张性、减轻充血、降低毛细血管的通 透性而减轻渗出、水肿，以缓解神经受压，同时抑制白细胞浸润及吞噬反应、减少各种炎性介质释 放，从而缓解红肿热痛的症状。 初始药物治疗方案监护计划： 1. 甲钴胺注射液的周围神经病通常用量，成人一次 1 安瓿( 含甲钴胺 0.5mg) ，一日 1 次，一周 3 次，肌内注射或静脉注射，可按年龄、症状酌情增减。甲钴胺见光易分解，避光使用；一般不超过 连续使用一个月；避免同一部位反复注射，且对新生儿、早产儿、婴儿、幼儿要特别小心；注意避 开神经分布密集的部位；注意针扎入时，如有剧痛、血液逆流的情况，应立即拔出针头，换部位注 射 P s：甲钴胺注射液和甲钴胺片合用，重复用药？ 2．血塞通注射液在静脉滴注时输液速度不宜过快，用药过程中，应密切观察用药反应，特别是 开始 30 分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。 本品可能引起过敏性休克，用药后一旦出现过敏反应或者其他严重不良反应，应立即停药并给 予适当的治疗；发生严重不良反应的患者须立即给予肾上腺素紧急处理，必要时应吸氧、静脉给予 激素，采用包括气管内插管在内的畅通气