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老年肿瘤病人的麻醉 北京肿瘤医院麻醉科 胡永华 老年病人的生理学变化 WHO对老年的定义是:45~59岁为中年,60~74岁为较老年，75~89岁为老年，90岁以上为长寿老年. 在我国，60岁以上被称为老年.我国已于1999年2月20日进入老年型社会(60岁以上的老年人口数占总人口数的10%以上)。 老年病人的生理学变化 尽管老年人个体之间存在差异，但在生理学和机体构成方面，很多差异是与年龄紧密相关的。有时，我们可以将年令划定为“时间性”年龄和“功能性”年龄。日常生活中，我们也会常常发现有些人会“老”的比其他人快。对于一位65岁的身体较差的“老年”病人和一位80岁的身体较好的“年轻”病人，就充分体现了时间性和功能性年龄在概念上的差别。与简单的时间性年龄相比，功能性年龄能更好的指导临床药物的合理应用。 老年病人的生理学变化 老年人常合并多系统疾病，病情错综复杂。 临床医学的新课题：如何确保老年病人能够得到正确诊断和及时治疗 ，从而降低老年病人的病死率，保证老年病人的身体健康。虽然目前的外科手术水平，麻醉及监护水平较以往有明显提高，但老年病人围手术期并发症乃至死亡的发生率仍远远高于年轻人。因此如何确保老年病人围手术期安全仍是我们临床医学的重要课题。尤其是有关麻醉药，肌松药的选择，应用剂量等对围手术期老年病人的转归起到重要作用。 老年病人的生理学变化 老年病人是非常独特的人群。其特点不仅仅与逐渐增长的年龄有关，而且与营养，感染，慢性基础疾病等多方面因素有关。资料表明，年龄超过75岁的老年人比年龄低于65岁的病人更容易患有各种疾病。 1/5的老年人术前没有进行过医疗干预。老年病人是药物应用的最大人群，超过80%的老年病人术前至少服过一种药物，所以既往用药种类与剂量与围手术期麻醉用药之间的相互作用或发生副反应的危险性远远增加。 老年病人的生理学变化 老年病人的机体功能呈现出年龄相关性改变，例如心血管系统，中枢神经系统，肝脏，肾脏等，这些都大大增加了老年病人中麻醉药应用的不可预测性，也从侧面反映出老年病人中麻醉用药的选择与剂量的调节应十分谨慎。 老年病人的生理学变化 （一 ）心血管系统 老年人心血管系统发生衰老性退变。主动脉内膜明显增厚,血管壁弹性组织减少,钙质沉着.胶原纤维增多,使血管弹性降低,大动脉及冠状动脉硬化. 血管壁弹性改变和动脉硬化,使外周阻力增大,血压增高,增加了心脏后负荷。各主要脏器血流灌注减少。静脉血管壁弹性,血液淤积,致使回心血量减少，循环时间延长,导致机体其他重要器官功能减退. 老年病人的生理学变化 心脏 随增龄而增大,心肌呈褐色萎缩,心肌细胞减少,纤维化,并有淀粉样改变; 胶原组织增加,心内膜增厚,心外膜脂肪浸润,使心肌营养物质转化为机械能的效率下降; 心肌内ATP酶活性下降及钙离子扩散减少,导致心肌收缩力下降,从而心肌的兴奋性和自律性均降低,结果造成心排血量减少,心脏储备功能降低,心功能减弱; 心脏瓣膜钙化和纤维化,以二尖瓣和主动脉瓣为主,严重者导致瓣膜狭窄和关闭不全. 老年病人的生理学变化 自主神经功能失调 交感神经兴奋性降低,化学感受器和压力感受器反应性减弱 心血管系统应激反应迟钝,应激时心率增加不明显 麻醉偏浅等剧烈的应激反应常使血压升高. 老年病人的生理学变化 随着年龄的增长,心肌显著退行性变 心脏传导系统异常和纤维化 易引起心脏传导阻滞和心律失常. 老年病人的生理学变化 年龄超过30岁后，每增长1岁，心输出量就降低1%. 老年人的心脏对儿茶酚胺的反应性较年轻人明显降低，呈现出明显的前负荷依赖性。 心输出量的降低可导致药物分布缓慢，造成老年人药物起效缓慢。 老年病人的生理学变化 （二）呼吸系统 老年人呼吸系统的形态，结构，和防御机制发生退变，主要表现： 喉粘膜感觉减退，喉反射 ,咳嗽和咳嗽反射减弱，咽喉肌活动迟钝。 呼吸道组织弹力纤维减少，粘膜纤维化。支气管管径变窄，肺泡和细小支气管扩张，肺和支气管的血管硬化。 老年病人的生理学变化 肺泡数量减少，肺泡膜增厚，通透性降低。肺功能因肺组织弹性回缩力，胸壁顺应性和吸气肌效能减退而低下。 表现肺活量，补吸气量，第一秒用力呼气量（FEV1）下降，而小气道阻力增加，致使功能性残气量，残气量和闭合气量均上升。 从20-80岁，肺活量降低50%，功能残气量增加约50%。 老年病人的生理学变化 呼吸系统退变---肺通气功能与气体弥散功能降低。表现：动脉氧分压（PaO2），动脉氧饱和度（SaO2）及动脉氧含量降低。呼吸道对有害刺激的反应迟钝，气管内纤毛活动力减弱，呼吸肌张力低，胸廓活动受限，以致不能有效排痰。 如伴有慢性阻塞性呼吸系统疾病，通气和气体弥散功能进一步下降，常导致严重低氧血症。 老年病人的生理学变化 呼吸中枢兴奋性较低，喉反射和咳嗽反射减弱，易发