结核患者公费负担申请书-京都府.docVIP

結核患者医療費公費負担申請書(37条?37条の2) 京都府知事　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条及び37条の２の規定により医療公費負担を申請します。 申請者の氏名　　　　　　 　　　　　　　　患者との関係　　　　　　　　　　　 申請者の住所　　　　　　　　　　　　　　　TEL（　　　　）　　　　―　　　　 性 別 男?女 生 年 月 日 年　　 月　 日 住　　　　　所 保険者等の種別 健保（本人?家族）　　　　　　　　　国保（一般?退職本人?退職家族）　後期高齢者医療制度 生保（保護受給中?保護申請中）　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 健保、共済、国保、後期高齢者医療制度、介護保険の記号番号 　 記入上の注意：該当する文字を○で囲むこと。?は該当すればチェック?すること。 診　　断　　書 診断名 肺結核　結核性胸膜炎　結核性膿胸　肺門リンパ節結核　粟粒結核　結核性髄膜炎　脊椎結核　滞在性結核感染症 他の骨?関節結核（　　　　）　　他のリンパ節結核（　　　　　）　　尿路結核　　他の肺外結核（　　　　　） 合併症 有?無 塵肺　糖尿病　低肺機能　肝障害　高血圧症　その他(アルコール依存　難病　ステロイドホルモン使用　腎透析) 医療開始予定年月日 　　　年　　月　　日 申 請 時 入院?退院 入院年月日 　　　年　　月　　日 化学治療 １　初回治療 １　抗結核薬 （　　　　）剤使用 １　薬品名　　INH　REP　RBT　SM　EB　KM TH　EVM　PZA　PAS　CS ２　１のうち局所療法に用いるもの（　　　　　　 ） ２　再治療 ３　継続 ４　予防内服 ２　副腎皮質ホルモン剤 薬 品 名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） 外科的療法 １　装具?その他　２　その他（　　　　　） 収容日数 術前　　　日間,術後　　日間 結核に関する既往の医療(初回のみ記入) 　　年　　月～　　年　　月　　INH?RFP?SM?EB?PAS?PZA?その他(　　) 最新のツ反応(　年　　月　　日) × (　　×　　) 初めて結核と診断された時期 ツ反応陽転時期 　　　年　　　月頃 　　　年　　　月頃 × 　　　　－　　　＋　　　＋＋　　　＋＋＋ 副反応(硬結?二重発赤?水疱?潰瘍)　BCG(無?有　　　年　　月　　日) 喀 痰 結 核 菌 検 査 結核菌同定検査 胸部エックス線 薬剤感受性検査成績 実施日 塗　　抹 (直接?集菌) 培　　養 (固形?液体) 菌株日 平成 　年　 月　 日 診断時 検体採取日 平成　　年　月　日 検体種類 (喀痰?他(　　　　)) 検査法(　　　　　) 結果(陽性?陰性? 検査中?未実施) 病型(　　　　　) 平成　　年　月　日撮影 ※による写真提出時、及び 主治医が特に必要と認めるときに記載のこと 薬剤名 濃度 感 受 性 月　　日 INH 0.2 感 耐 月　　日 1 感 耐 月　　日 RFP 40 感 耐 月　　日 PZA － 感 耐 月　　日 SM 10 感 耐 月　　日 培養後 検体採取日 平成　　年　月　日 検体種類 (喀痰?他(　　　　)) 検査法(　　　　　) 結果(陽性?陰性? 検査中?未実施) EB 2.5 感 耐 月　　日 KM 20 感 耐 月　　日 EVM 20 感 耐 月　　日 TH 20 感 耐 月　　日 CS 30 感 耐 月　　日 PAS 0.5 感 耐 月　　日 LVFX 1 感 耐 月　　日 主治医意見 今後の 治療方針 1.標準治療(6ヶ月治療?9ヶ月治療)（いずれかに○印）で治療の予後 2.次の理由により入院延長、治療延長が必要（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 3.感染症の診査に関する協議会の意見が聞きたい（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 4.その他、標準治療以外の治療など（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 5.標準治療未実施理由（高齢のため?副作用のため?薬剤耐性のため?その他〈　　　　　　　　　　　　　　　　　　 〉） 医療機関所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 医療機関名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 主治医氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印)(又は自署) ※初回及び入院再延長ごとに最新の X線写真を提出し、前回提出のX線 写真も添付すること。 (以下は保