肢体不自由用诊断书.docVIP

様式第１号（３）（第２条関係） 身体障害者診断書?意見書（肢体不自由用） 　総括表 氏　名 年　 　月　 　日生 男?女 住　所 ①　障害名（部位を明記） ②　原因となった 交通、労災、その他の事故、戦傷、戦災、自然災害 　　疾病?外傷名 疾病、先天性、その他（　　　　　　　　　　　） ③　疾病?外傷発生年月日　　　　　年　　　月　　　日 ? 場所 ④　参考となる経過?現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 　　　　 障害固定又は障害確定（推定）　　　　　年　　月　　日 ⑤　総合所見 軽度化による将来再認定　　要　?　不要 （再認定の時期　　　年　　　月後） ⑥　その他参考となる合併症状 上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。 　　年　　月　　日 病院又は診療所の名称 所　　　在　　　地 診療担当科名 科　　医師氏名 　 eq \o\ac(○,印) 身体障害者福祉法第１５条第３項の意見〔障害程度等級についても参考意見を記入〕 障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に 　　 　　　　 ?該当する　（　　　　級相当）　内訳 ?該当しない 上肢 　　 級 下肢 級 体幹 級 注意　１　障害名には現在起こっている障害、例えば両眼失明、両耳ろう、右上下肢まひ、心臓機能 　　　　障害等を記入し、原因となった疾病には、角膜混濁、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁狭等原 　　　　因となった疾患名を記入してください。 　　　２　障害区分や等級決定のため、埼玉県社会福祉審議会から改めて次ページ以降の部分につい 　　　　てお問い合わせする場合があります。 　肢体不自由の状況及び所見 　神経学的所見その他の機能障害（形態異常）の所見（該当するものを○で囲み、下記空欄に追加所見記入） １　感覚障害（下記図示) ：なし?感覚脱失?感覚鈍麻?異常感覚 ２　運動障害（下記図示) ：なし?緩性まひ?性まひ?固縮?不随意運動?しんせん?運動失調?その他 ３　起因部位：脳?髄?神経?筋肉?骨関節?その他 ４　排尿?排便機能障害 ：なし?あり ５　形態異常 ：なし?脳?髄?四肢?その他 　　参考図示 　（注）　関係ない部分は記入不要 ６　歩行能力の程度（　　　　　　ｍ） ７　起立位（　　　　　 　分） ※補装具等を使用しない状態 右 左 上 肢 長cm 下 肢 長cm 上腕周径cm 前腕周径cm 大腿周径cm 下腿周径cm 握 力kg ８　座　　　　　位（ 可 ? 不可 ） ９　動作?活動　　自立―○　半介助―△　全介助又は不能―×、（　）の中のものを使う時はそれに○ 寝返りする シャツを着て脱ぐ 足を投げ出して座る ズボンをはいて脱ぐ（自助具） いすに腰掛ける ブラシで歯を磨く（自助具） 立つ （手すり、壁、つえ、松葉づえ、義肢、装具） 顔を洗い夕オルでふく 家の中の移動 （壁、つえ、松葉づえ、義肢、装具、車いす） タオルを絞る 洋式便器に座る 背中を洗う 排せつの後始末をする 二階まで階段を上って下りる 　　　　 　　（手すり、つえ、松葉づえ） （はしで）食事をする（スプーン、自助具） 屋外を移動する（家の周辺程度） 　　　　　　 （つえ、松葉づえ、車いす） コップで水を飲む 公共の乗り物を利用する 　　　　　注：身体障害者福祉法の等級は機能障害（impairment）のレベルで認定されますので（　　）の 　　　　　　　中に○がついている場合、原則として自立していないという解釈になります。 　　付記事項 　　　１　骨切除本数　　　　本 　　　　　　第１骨を（含む、含まない） 　　　　注１　上下肢の欠損の場合は、欠損部が上腕、前腕、大又は下のそれぞれ１／２以上であるか否か 　　　　　　を明記すること。 　　　　　２　指の欠損の場合は、各指骨間関節（ＩＰ、ＰＩＰ、ＤＩＰ）の残存の有無を明記すること。 　　　　　３　上記６．７．８の部分については、補装具、つえ等を使用しない状態で記入すること。 　　計測法：