粒子线治疗患者绍介用FAX-兵库県立粒子线医疗センター.docVIP

粒子線治療患者紹介用FAX　（２）　送信先：0791-58-2600 兵庫県立粒子線医療センターあて お問い合わせ： 兵庫県立粒子線医療センター　TEL：0791-58-0100（代表）　　　　 http://www.hibmc.shingu.hyogo.jp/ FAX：0791-58-2600 粒子線治療患者紹介用FAX(１) 送信先：0791-58-2600 兵庫県立粒子線医療センターあて お問い合わせ： 兵庫県立粒子線医療センターTEL：0791-58-0100（代表） http://www.hibmc.shingu.hyogo.jp/ FAX：0791-58-2600 主治医への返信は翌日（休日を除く）になります。 主治医への返信は翌日（休日を除く）になります。 ※翌日に届いていない場合は0791-58-0100までご連絡下さい。 ● 貴施設情報 　　　　　　 送信日　　　　　　年　　　　月　　　　日　　 貴施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 貴施設住所 〒 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 診療科 　　　　　　　　電話番号 　　　　　　　　FAX 　　　　　　　　　　　　　 　 医師名 　　　担当看護師 　　 e-mail 　　　　　　　 ● ご紹介患者情報　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (フリガナ) 　　　　　　　　　　 　 　　　 氏名 (漢字) 　　　　 　　　　( 男?女 ) 生年月日 　 　 　　　年　　 　月　 　　日　　　 年齢　　　　　　 住所 〒 　-　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 TEL　　　　 　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　　　　　　　 主訴：　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 診断名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 病理学的診断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 TNM分類　T　　　　　N　　　　　M　　　　　Stage　　　　，不明 最近の血液データ 検査日（　　月　　日）WBC 　　　 　 Plt 　　 　　 Hb 　　　　 クレアチニン値 　　　　　　　 合併症　□　なし　□　あり　　内容 ( 　 　　　　　)　　ペースメーカーあり　□ 現在までのがん治療□ なし　□ あり(□手術、□化学療法、□放射線療法、□IVR、□その他） 患者に対する説明内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） 貴院キャンサーボードの実施　　□実施　　　　　□未実施 当センター医師への事前相談　　□あり（医師名：　　　　　　　　　　　　　　　）□なし 現在までの経過： 現在までの経過： 肺野型肺がん（I期）　チェック項目と検査項目 １．適格条件　（はい，いいえ　のいずれかの該当する項目に○をつけて下さい） １）病理学的に（細胞診悪性を含む）原発性の非小細胞肺がんである． はい　　いいえ ２）亜区域気管支より末梢から発生した肺野型肺がんである． はい　　いいえ ３）T1-2N0M0(UICC2002)で最大径が5cm以下である． はい　　いいえ ４）粒子線治療開始時に測定可能な病変がある． はい　　いいえ ５）Performance Status（PS）が0, 1, 2である． はい　　いいえ ６）照射時の姿勢保持 (約30分間の臥位) が可能である． はい　　いいえ ７）主要臓器機能が保たれている． はい　　いいえ ８）粒子線治療部位への放射線治療の既往がない． はい　　いいえ ９）高度の間質性肺炎を合併していない． はい　　いいえ １０）粒子線治療部位に活動性の感染症がない． はい　　いいえ １１）活動性の重複がんや重篤な合併症がない． はい　　いいえ ２．粒子線治療開始に必要な検査 必須検査リスト 実施日（西暦） 実施チェック 病理診断レポート 　　　　年　　月　　日 □済　□未　□予定 血液?生化学検査 　　　　年　　月　　日 □済　□未　□予定 腫瘍マーカー 　　　　年　　月　　日 □済　□未　□予定 脳MRI 　　　　年　　月　　日 □済　□未　□予定 胸部-上腹部造影