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重庆市职工生育保险个人费用结算单 申报单位： 年 月 日 单位：天、元 参保职工姓名 身份证号码 就医医院 医院级别 年龄 就医证明号码 入院日期 出院日期 性别 单位代码 职工上年度月平均工资 日工资 委托人姓名 委托人身份证号码 单位参保日期 联系电话 生育或终止妊娠医疗费用审核支付 总费用 药品费 诊疗费 服务设施 个人自负 审核支付 产前检查费 计划内终止妊娠医疗费 4月以下流产 4月以上7月以下流产 7月以上引产 宫外孕 生育医疗费 顺产（） 难产（） 剖宫产（） 生育并发症医疗费 合 计 生育生活津贴支付 就医类别 普通生育 晚育 多［n］胎生育 难产（剖宫产） 4月以下流产 宫外孕 4月以上流/引产 90天 ＋30天 ＋（n*15）天 +15天 15天 30天 42天 产假天数计算 合计产假天数 生育生活津贴支付额 合计支付金额 小写： 大写：万 仟 佰 拾 元 角 分 参保职工（或委托人）：（盖章） 经办人： 审核人： 部门负责人： 经办机构：（章） 年 月 日 备注：1、此表由参保职工（或委托代理人）在生育或终止妊娠后一次性填报以申请费用结算;2、此表一式三份，一份由经办机构审核部门留存，一份交经办机构财务部门留存，一份交参保单位;3、生育或终止妊娠医疗类别选择时在相应（）用“√”表示;4、增加享受产假天数;其中的几种情况并存时可多项选择，应增加天数累计计算;5、基本信息和生育或终止妊娠医疗费用审核支付栏中的“总费用”栏由参保职工（或委托代理人）填写。