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苏州工业园区医疗保险门诊特定项目申请表姓名性别个人编号身份证号码联系电话人员类别社会保险公积金机关事业改革改制城镇居民被征地居民门诊特定项目高血压期限被征地居民申请糖尿病限被征地居民申请尿毒症透析器官移植后抗排异药物治疗恶性肿瘤放化疗血友病再生障碍性贫血重症精神病白内障家庭病床系统性红斑狼疮严重冠心病心肌梗死型癫痫强直性脊柱炎类风湿性关节炎帕金森综合症慢性阻塞性肺疾病炎症性肠病克罗恩病炎症性肠病溃疡性结肠炎诊断医院诊断依据经治医师签名主任医师签名医院意见盖章年月日苏州工业园区社会保险基金和公积金
C3苏州工业园区医疗保险门诊特定项目申请表
C3
姓名
性别
个人编号
身份证号码
联系电话
人员类别
社会保险（公积金）□ 机关事业□ 改革改制□ 城镇居民□ 被征地居民□
门诊特定
项目
□高血压 = 2 \* ROMAN II、 = 3 \* ROMAN III期
（限被征地居民申请）
□糖尿病
（限被征地居民申请）
□尿毒症透析
□器官移植后抗排异药物治疗
□恶性肿瘤放化疗
□血友病
□再生障碍性贫血
□重症精神病
□白内障
□家庭病床
□系统性红斑狼疮
□严重冠心病（心肌梗死型）
□癫痫
□强直性脊柱炎
□类风湿性关节炎
□帕金森综合症
□慢性阻塞性肺疾病
□炎症性肠病（克罗恩病）
□炎症性肠病（溃疡性结肠炎）
诊断医院
诊断
依据
经治医师签名
主任医师签名
医院意见（盖章）
年 月 日
苏州工业园区社会保险基金和
公积金管理中心意见（盖章）
年 月 日
说明: 1、本表供参保人员办理门诊特定项目诊断认定时填写，经具有诊断认定资质医院审核盖章后，附相应确诊病情的出院记录、检查、检验报告单等及时报中心申请。
2、参保人员需事先办理门诊特定项目资格申请手续。未事先办理申请手续发生的医疗费用将仍按普通门诊结付。
3、本表一式二份，参保人员、中心各一份。
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