饱胃急诊患者的麻醉管理.ppt

数个研究在观察快速起效的阿片类药物并不影响食道下段括约肌的张力，还能提高插管条件，还可明显减轻RSII插管后机体的应激反应。故现今显效迅速的阿片类药物如阿芬太尼，雷米芬太尼仍常被用于快速序贯诱导，但具体的药物选择及搭配还要根据病人自身当时的情况决定 行硫喷妥钠和司可林给ASA1级病人麻醉时，给予阿芬太尼30ug/kg几乎可以完全抑制插管时的心血管和儿茶酚胺反应。给予瑞芬太尼1ug/kg能获得较稳定的血流动力学。 利多卡因的使用 支持者 静脉注射利多卡因可以提高部分麻痹时的气管插管条件，降低气管插管时的颅内压，减轻注射痛，抑制插管反射 反对者 除了可以减轻注射痛之外，并没有确切的证据证明其有降低颅内压及抑制插管反射的作用，且其药理作用在注射后5分钟才出现，不适合于快速序贯诱导 利多卡因使用存在争议 司可林使用： 传统RSII的金标准认为，无箭毒预处理时琥珀胆碱1mg/kg最合适，经箭毒预处理后是1.5mg/kg 然而常规剂量的琥珀胆碱所致的窒息，会使插管未成功又不能正压通气的患者处于极其危险的境地 肌松药的选择和使用 当司可林应用禁忌时，非去极化肌松药能诱导气管插管。但是，起效时间要远比司可林慢，这将置病人于插管前处于误吸危险中 司可林使用 罗库溴铵是目前起效最快的非去极化肌松药， 临床应用于快速顺序麻醉诱导基本上已取代司可林 常用肌松药的剂量和时效 将环状软骨置于右手拇指和中指之间，并利用食指向颈椎推压，从患者失去保护性气道反射开始施压直到气管内导管置入且气囊充气得以确认为止释放压力，从而避免食道松弛导致胃内容物反流和误吸、或正压通气逼迫气体进入患者胃中 环状软骨压迫（Sellick’s）手法： Sellick’s手法 对于清醒病人，推荐使用20N，对于意识消失者，压力增至30N。使用正确的压力是至关重要的，因为压力不足将导致不完全的闭塞，而过度的压力导致气道受压从而限制喉的暴露 。 近年来，对CP的质疑越来越多： 不少学者认为：即使正确实施，CP也不能完全避免反流误吸 当实施ＣＰ时，大部分人的食道也不是被挤压靠近椎体，而是向侧方发生明显的移位，这似乎从解剖上否定了ＣＰ存在的价值。 意识消失前实施过早或压力过大反而会导致患者恶心、呕吐，呕吐时如继续 按压会导致食道破裂 CP妨碍置入喉镜时声门的暴露，即使标准的30N压力，也会增加部分患者的暴露难度 在最新的一项研究（The Effectiveness of Cricoid Pressure for Occluding the Esophageal Entrance in Anesthetized and Paralyzed atients: An Experimental and Observational Glidescope Study，Anesth Analg 2014;118:580–6）提示30N的CP麻醉后成人患者的成功率95%，操作的效果与食管入口相对于会厌的位置并无相关性 A：CP后食管入口闭塞，B:未CP,食管入口开放 C：CP后20号胃管不能置入食管入口，D：未CP，能置入胃管 注意事项： 压力必须作用于环状软骨 压力必须作用于正中线，否则声门移位会妨碍气管插管 在意识消失前即需要进行压迫 在意识消失前压力为20N（约2kg），意识消失后压力增加至30N （约3kg） V型体位：躯干抬高30度以抵消反流，脚抬高以预防低血压。此法是使喉的位置高于食管下端距离，使其超过预期胃内压的最大值，从而避免反流对支气管树的污染。头高位对于产科病人的RSII也是推荐的（但一旦发生呕吐时，应立即将患者摆成30度头低头侧偏位，以利于呕吐物排出）。 麻醉诱导中病人的体位 认为如果发生主动的呕吐（而不是被动反流），胃内容物可以到达喉，由于重力作用，胃内容物不可避免的误吸。 另一些人员认为头低位更有利，因为任何呕吐物或反流物将直接被排出而远离气管，因为气管的位置较喉的位置高。 第三种实践者喜欢使用仰卧位，因为这有利插管，有报道提示只要CP使用适当，此法是安全的 反对V型体位 嗅物位:有利于气管插管时声门的显露和气管插管 快速顺序诱导流程图 存在发生误吸危险因素时，准备好大口径麻醉专用吸引器，通过口胃管或鼻胃管进行胃排空， 未进行胃肠减压的，保留患者的保护性气道反射 饱胃患者的误吸预防 气管插管成功后将直径为0.3-0.5cm硅胶管自食管缓慢置入胃内，用功率较大的吸引器将固体食物吸出，但应防止意外损伤； 拔管前调整患者血容量至正常水平，以防止低血压及低氧血症的发生； 待患者清醒后拔管，拔管时患者取侧位或头低位 饱胃患者的误吸预防 胃动力药促进胃排空，同时刺激增加LES的屏障功能，如胃复安，口服胃复安0.3mg/kg，起效时间在20min以内，经静脉注射