课件：ICU镇静镇痛的合理实施与思考x.ppt

镇痛不满意 在镇静的患者中，能够做到适度镇静的，国内外相当，只有30%左右。70%的患者存在镇静过度很不足，而在国外，55%的患者存在过度镇静，镇静不足者所占比例较小。国内没有相关数据。 * * ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中,其常见原因包括: (1)自身严重疾病的影响　病人因为病重而难以自理,各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛。 (2)环境因素　病人被约束于床上,灯光长明,昼夜不分,各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等) ,睡眠剥夺,邻床病人的抢救或去世等。 (3)隐匿性疼痛　气管插管及其他各种插管,长时间卧床。 (4)对未来命运的忧虑　对疾病预后的担心,对死亡的恐惧,对家人的思念与担心等。 这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”,构成对病人的恶性刺激,增加病人的痛苦,甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁 动挣扎,危及病人生命安全。 国外学者的调查表明,离开ICU的病人中,约有50%对其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆,而70%以上的病人在ICU 期间存在着焦虑与躁 动。 因此,重症医学工作者应该时刻牢记,我们在抢救生命、治疗疾病的过程中,必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感,使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并且避免使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。 * * 那么，什么是ICU镇静呢？ 首先，ICU中病人的镇痛和镇静治疗与手术中麻醉有着根本的区别。 接受麻醉的病人多数为择期手术,即使是急诊病人,一般也要求生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有24h者,且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识,包括自主呼吸;因此手术中麻醉病人在短时间内所达到的镇痛和镇静深度要大大超过ICU病人,且多合并应用肌松药物,此时病人已丧失一切自我保护反射与感觉运动及意识。而ICU病人则不然,一方面其需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间,另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能,甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能;同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物,必须考虑彼此间的相互影响。因此ICU病人具有镇痛和镇静药物累积剂量大,药代、药效动力学不稳定,需要经常判断镇痛和镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点,与手术中麻醉不同。 其次，镇静治疗并不等同于镇痛。对于同时存在疼痛因素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。指南推荐:实施镇痛、镇静治疗之前,应尽可能去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因(E级)；对于合并疼痛因素的病人,在实施镇静治疗之前,应首先给予充分镇痛治疗(E级)。 病人的原发病、休克、感染，以及我们一系列的干预治疗，都会造成病人严重的应激状态。 * 适度的应激是有好处的，比如在剧烈运动的时候，心率会增加，血压会升高，心输出量会增加，以满足各个器官消耗的增加，保证器官的灌注，保证机体的代谢，保证内环境的稳定。但严重的应激状态，如躁动和疼痛，会使病人出现血压过高、心肌缺血等等器官功能损害。 * 镇痛镇静不仅能够降低病人的应激状态，而且能够使疾病的本来面目得到展现，使我们更清楚的知道病人目前所处的疾病状态。 * 脑的镇静镇痛会明确的影响脑的代谢、脑的灌注压和颅内压。 这是一个正常情况下脑的灌注压对脑血流的影响，也就是说，脑灌注压在60—140mmHg的时候，脑血流是稳定的。但在疾病状态下，如颅脑创伤和脑血管意外的时候，这种自我调节功能就丧失了，脑的灌注压和脑血流就成正相关了。这时候，病人烦躁血压高的时候，脑血流就会增加。而镇静过度的时候，血灌注压不够，脑血流就会减少。也就是说，对脑血管病越重的病人，血压和灌注是直接相关的，这时候，通过镇静程度的调整，调整了血压，调整了脑灌注压，从而调整了脑的灌注。 * 而鼻肠管、引流管则是影响患者早期活动与进食的限制性措施。分别针对上述因素采取相应对策是促进术后快速康复的前提。各种镇痛技术对手术应激反应的影响已被很好地证明，其中以术后持续硬膜外镇痛对降低内分泌代谢与分解代谢反应的效果最好，同时不良反应最少。通过提供心理咨询与治疗可以消除恐惧、减轻焦虑，从而改善睡眠，降低应激反应与分解代谢 * * 另外，马朋林教授的调查中，指出了镇静治疗中医生存在的很多顾虑，如呼吸抑制，血压下降，需要额外的人力观察病情等。这些都是医生不愿镇静，不能做好镇静的原因。 * 这是从整个的应激状态来讲的，那么镇静药物对循环有什么影响呢？从病理生理的角度来看，多数镇静药物有血管扩张的作用，血管扩张作用最强的是丙泊酚，其次是咪唑安定；个别的药物血压降低不明显，甚至会导致血管阻力增加，如右美托咪定。有的药物会引起心肌缺血，如丙泊酚，咪唑安定的这个作用会稍弱一点，右美托咪定的