院感专家组检查条款.docxVIP

院感专家检查条款 序号 评审条款 级别 评审条款 评审要点 执行部门 检查方法 支撑材料 第一章坚持医院公益性 1 1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 C 1.3.3.1C1 有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 公卫科 院感科 感染科 资料：1.传染病管理的相关制度、管理办法与规定。2.负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作的人员名单。3.医疗废物、废水、废气处置规定与流程。4.医院研究传染病防控与医疗废物处理的相关会议记录、工作总结与考核通报。现场：1.核查传染病疫情报告的流程及实时网络直报的实现情况。2.核查医院预检分诊制度落实情况(场地、人员安排、流程、登记本)。3.核查感染科门诊(发热门诊、肠道门诊)的布局、设施设备、登记、人员安排情况，符合卫生行政部门的有关规定。符合率100%。医院提供案例说明，医院对特定传染病的特定人群提供医疗救助服务的情况。[访谈调查]询问职能部门(负责传染病防治管理)的人员(2人)，了解其对相关传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置的程序与要求知晓度，知晓率100%。 公卫：医院传染病管理规定。 1.3.3.1C2 有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 公卫：医院传染病管理规定含传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作的人员名单。 1.3.3.1C3 对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 公卫：医院预检分诊制度、传染病疫情报告的制度流程执行情况，以及网报情况。 1.3.3.1C4 对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 医疗废物、废水、废气处置规定与流程，以及落实情况。 1.3.3.1C5 有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 门急诊做好传染病预检分诊工作。 1.3.3.1C6 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 医务部：提供特定人群实行医疗救助的相关制度，提供案例说明，医院对特定传染病的特定人群提供医疗救助服务的情况。 1.3.3.1C7 依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。 医务部：提供结核病、艾滋病医疗救助的救助申请程序，案例说明。 B 1.3.3.1B1 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 1.抽查门诊、住院患者登记本(各1个)，按照卫生行政部门所要求的项目，记录信息完整，具有可追溯价值，符合率100%。2.抽查2个月的传染病报告卡，报告信息符合有关规定[访谈调查]1.询问医务人员(医、护、技各1名)有关传染病报告、消毒隔离、医疗废物处置等方面的知识，知晓率100%。2.向辖区疾控机构了解核实，传染病报告准确率100%。 临床科室传染病登记完整。临床科室医生传染病报告卡填写准确完整。医护人员（医、护、技）掌握消毒隔离制度、医疗废物处理制定，知晓率达到100%。 A 1.3.3.1A1 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 医院职能部门的检查记录、整改意见与整改效果评估报告。[访谈调查]向辖区疾控机构了解，医院近3年无传染病漏报、无管理原因导致传染病播散情形发生。 公卫科：对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理。 第三章患者安全 2 临 床 科 室 3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 C 3.4.1.1C1 根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。 院感科 各业务科室 现场核查：1.手卫生管理相关规章制度、实施规范。2.手卫生设备和设施备置的清单与配置说明。3.职能部门的检查、评价记录、整改意见与整改效果的评估报告。 院感科制订相关制度和实施规范。 3.4.1.1C2 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 总务科提供手卫生设备和设施备置的清单与配置说明。 B 3.4.1.1B1 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 现场核查：核查医院内5处手卫生设施设备及用品，配置情况，符合有效、齐全、使用便捷与预防医院内感染的要求，符合率100%。追踪核实：随机抽查职能部门对病区、医技科室、门诊诊室的检查、评价记录，针对所发现的问题及提出整改意见(抽1项)进行评估，整改效果满意。 院感科有检查、评价记录、整改意见与整改效果的评估报告。 A 3.4