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2004.10 1 企业福利保障计划 风险管控 目 录 企业福利保障计划风险管控----方案设计篇 企业福利保障计划风险管控----道德风险管控措施篇 企业福利保障计划风险管控----全员参与篇 企业福利保障计划风险管控----核保人技能提升篇 企业福利保障计划风险管控----典型案例篇 85% 18% 意外伤害10万-150万不等 门诊1万，90%赔付 住院2万，90%赔付 住院安心100元/天、60元/天 重大疾病5/8/10/15/18万 公共保额215万 05年 105.6% 0 门诊1万，90%赔付 住院2万，90%赔付 住院安心100元/天、60元/天 重大疾病3/5万 公共保额215万 04年 综合赔付率 非健康险占比 保险方案 保单年度 企业福利保障计划风险管控之方案设计篇-1 某单位投保人数4千多人,保费规模3百多万,其04和05年的保障方案中最大的区别是05年增加了意外伤害保险，意外伤害险的保费占比达18%，因此调整了综合赔付率，由04年的105.6%降为85%. 非健康险与健康险的捆绑销售，要求人均非健康险100元，改善业务结构比，提高非健康险的占比。 案例 方案的优化、增强抗风险能力，如门诊的就诊次数、累计赔付金额的限制；门诊险的免赔额的设置，赔付比例、次限额的调整。 某大型机械厂，人数3500人，均有上海医保，平均年龄40岁，投保险种为意外、门诊、住院、一般住院津贴险种。由于平均年龄过高，方案设计上门诊险设置了800元的免赔额，70%的赔付比例 29.1% 综合赔付率 41.84% 门急诊赔付率 企业福利保障计划风险管控之方案设计篇-2 案例 18375 58901.58 M11 681585.65 815309.86 231 26439.53 22646.09 142 79.7% 39839.96 100304.06 137 68% 9.5% 0 134632.21 235 0 109656.06 645 53% 0 0 0 210630.29 140 综合 赔付率 分险种 赔付率 赔款 保费 险种 注意M11、235津贴型险种在保单中作用 该业务非健康险的保费占比为22%，235+M11的保费占比为13.3%，使该保单的险种搭配、险种结构合理，在门诊、住院赔付率达80%的情况下，控制了健康险的总统赔付率在75%以下，调整了保单的综合赔付率。 企业福利保障计划风险管控之方案设计篇-3 多险种的平衡经营，合理有效地组合险种，不使某些亏损险种占比过大，充分提升效益险种的份额，增加其对整体赔付率的影响。 案例 企业福利保障计划风险管控之道德风险管控措施篇-1 方案的调整 门诊就诊次数、累计赔付金额的限制；降低赔付比例的限制；赔付达到一定金额段后，根据客户的具体情况设置不同性质的免赔额（总免赔额或次免赔）、降低赔付比例等。 要求体检 对于理赔信息异常的，如：疾病-年龄异常、疾病-性别异常、疾病-就诊时间异常以及疾病-疾病异常等，保险人在征询人力资源部意见后有权要求投保人提供公司在本年度为员工所安排体检的报告，或者投保人有权要求被保险人在保险人体检中心配合做相应项目的体检，（对于体检结果与原信息相符的，保险人承担其体检费用；对于体检结果与原理赔信息不相符合的，由该被保险人自行承担其体检费用）。以便为理赔审核提供依据。 医院的限制 保险人如发现员工在某一家医院就诊异常（如过于集中的就诊；经常出现超量、重复用药和检查），保险人有权取消该医院作为该员工指定医院的资格，或者对在该医院就诊作出赔付费用上的限制。 企业福利保障计划风险管控之道德风险管控措施篇-2 申请理赔的时间限制 被保险人应在门诊治疗之日起60日内或住院出院之日起的90日内提出索赔申请，超出上述时间提出的索赔申请保险人将不予受理。 投保人与保险人的共管 保险人若发现被保险人有弄虚作假的行为，有权拒付当次申请的全部医疗费用，并书面通知投保人人力资源部；保险人若发现被保险人再次弄虚作假的行为，则有权直接解除该员工的医疗保障保险合同并拒付当次申请的全部医疗费用，对于解除合同以后的医疗保险事故保险人不负给付保险金之责任。 某啤酒厂，国企转合资，投保人数443人，男女比例376：67，平均年龄41岁，所有人员均有医保。其中40岁以上人员占比55.75%。 780 1012 门诊出险人次 72.94% 101.92% 门诊赔付率 69.56% 90.67% 综合赔付率 271 289 门诊出险人数 28.14% 34.09% 占总投保人数的比例 121 151 门诊就诊4次以上人数 07年 06年 针对06年的赔付情况，07年增加了以下管控措施：对被保险人就诊次数超过5次或累计赔付金额超过RMB1000元后，理赔申请时需同