中学校中学部记入用.DOCVIP

 PAGE 4 学　習　等　調 査 書 学 校 名所 在 地（〒 　 － ） 校 長 名電 話 番 号担 任 名調査書作成者名 EQ \* jc2 \* Font:ＭＳ 明朝 \* hps16 \o\ad(\s\up 13(ふ り),生徒)EQ \* jc2 \* Font:ＭＳ 明朝 \* hps16 \o\ad(\s\up 13(が な),氏名)生年月日年 　月 　 日（　　 歳）在籍学年第 　 学年 卒業見込 ? 卒業現 住 所（〒 　 － ） EQ \* jc3 \* Font:ＭＳ 明朝 \* hps16 \o\al(\s\up 13(ふ　 り),保護者)EQ \* jc3 \* Font:ＭＳ 明朝 \* hps16 \o\al(\s\up 13(が 　な),氏名)続柄職業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※年齢は12月　1日時点のものを記入 学 校 名期 間学 級通 常 ? 特別支援 （該当項目に○）通 常 ? 特別支援 （該当項目に○）通 常 ? 特別支援 （該当項目に○）通 常 ? 特別支援 （該当項目に○）＝ 教 育 の 記 録 ＝ ＝ 諸 検 査 の 記 録 ＝ 実施年月日検 査 名結 果検 査 者 名知能検査S-M社会生活 　 能力検査 ＝ 学 習 の 記 録 ＝ 教 科具体的特徴（例：発音不明瞭、ひらがなが半分読めるなど）国 語数　　　学音 楽美　　　術保健体育その他の学習出欠の記録授業日数出席日数欠席日数欠席理由年年年＝ 性格?行動の特徴 ＝ （特に目立つものをすべて○で囲んでください。） 【性格面】　?陽気　?わがまま　?素直　?強情　?几帳面　?あきやすい ?固執する　?愛想がよい　?はずかしがりや　?人に好かれる ?我慢強い　?人にたよりがち 【情緒面】　?落ち着いている　?落ち着きがない　?泣きやすい　?憶病 ?おだやか　?人嫌い　?一人でいる　?イライラしている 【行動面】 ?乱暴　?優しい　?多動　?動作がゆっくりしている　 ?パニックを起こす ?世話好き　 ?話をしない ?話好き ?人前で口をきかない ?オウム返しをする ＜その他＞ 本生徒の理解に参考となる事項をご記入ください。  ＝ 環 境 の 記 録 ＝ 生徒の家庭?地域の環境についてご記入ください。例えば生活状況、子どもへの 関心、近隣の状況などをご記入ください。  以上の記載事項に相違ないことを証明いたします。 　　　　　　　　　　　　　　　平成 　　年 　 月 　日 学校名 校長名 印