冠心病例讨论.pptVIP

上海市松江区中心医院 上海市松江区中心医院 上海市松江区中心医院 上海市松江区中心医院 上海市松江区中心医院 上海市松江区中心医院 可编辑 上海市松江区中心医院 上海市松江区中心医院 上海市松江区中心医院 可编辑 病例讨论 心内科 2012年04月12日 患者入院诊断 冠心病，心脏永久起搏器植入术后，慢性心功能不全，心功能Ⅱ级，原发性高血压Ⅰ级，前列腺增生 简要病史 21床 周长生 女 责任医生：费民忠 责任护士：唐凤 2012-4-5步入病房，入院生命体征：T 36.8摄氏度，P 80次/分，R 16次/分，BP140/80mmHg，主诉无药物过敏史。既往史：高血压病史10余年，3年前心脏起搏器。 患者于入院前3年出现胸闷胸痛，曾于我院行永久起搏器植入术。入院前5天出现双下肢浮肿，伴尿量减少，小便淋漓不尽，伴有胸闷心悸，稍有咳嗽，无胸痛。 简要病史 病程中无明显咳嗽咳痰，无胸痛，无发热双下肢轻度浮肿，尿量有减少。患者自发病以来精神可，食欲好，夜眠不佳，1月前有解鲜红色血便，血尿1次，体重无明显减少。 简要病史 2012-4-5患者步入病房，主诉胸闷心悸，双下肢轻度浮肿，予以速尿静推，给与低盐低脂饮食 4-6 患者胸闷心悸好转，双下肢浮肿稍有消退。 4-7 患者胸闷缓解，无心悸，双下肢浮肿消退。23：20患者主诉腹胀，排尿困难，膀胱充盈，予以留置导尿失败，请泌尿科协助留置导尿，主诉尿道口疼痛，出血，尿液血性。 简要病史 4-8 患者大便不畅，无胸闷气促，双下肢不肿。予以乳果糖通便治疗。 4-9 患者无胸闷气促。泌尿科会诊予以保列治，哈乐对症处理。复查血钾 4-10 患者主诉头痛，无呕吐，建议行头颅CT。但患者拒绝，予以布洛芬和艾司唑仑对症处理 4-11 患者主诉关节疼痛，胸闷较前明显好转，无心悸，无头痛，双下肢轻度浮肿。 简要病史 主要治疗： 速尿片,螺内酯利尿减轻心脏负荷。 氯吡格雷抗血小板 辛伐他汀稳定斑块 氯沙坦改善心室重构，降血压 比索洛尔减轻心肌耗氧，改善预后 疏血通活血，兰索拉唑抑酸护胃 保列治，哈乐对症治疗前列腺增生 异常化验 颈动脉超声：双侧颈动脉斑块形成 腹部超声：左肾液性占位 24小时心电图：全程起搏器工作信号 胸片：右肺门影增大，两肺纹理增多，增粗，心影增大 心超：左房增大，左室舒张功能降低，轻度主动脉瓣返流，轻度二尖瓣返流 胸部CT:心影增大，左肺下叶胸膜下小结节，肝硬化 血钾3.5 mmol/L(4-5,4-9) 前列腺超声：前列腺增生伴钙化灶 护理问题与措施 P1：电解质紊乱：低钾血症 恢复血清钾水平，增强活动耐受力 减少受伤的危险 鼓励摄入含钾丰富的食物 并发症的预防和急救 护理问题与措施 P2：心输出量减少：与心功能下降有关 保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息； 饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多餐； 持续吸氧； 按医嘱给于强心、扩血管药物； 病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等以及药物的作用与副作用。 护理问题与措施 P3：疼痛：尿道口疼痛，关节酸痛 饮食与休息：保持环境安静，生活起居规律，饮食规律 给氧：必要时根据医嘱吸氧 心理护理：给与心理支持，减少恐惧 止痛治疗的护理 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 护理问题与措施 P4：自理能力缺陷，活动无耐力 评估患者自理能力的程度 协助完成生活护理 置用物于患者易取之处 与患者一起制定活动计划， 逐步恢复自理能力 护理问题与措施 P5：知识缺乏：缺乏疾病相关知识，不予配合检查 向患者解释疾病产生原因，发生发展 及现今的治疗措施。 解释常用药物的作用及副作用。 各种护理操作前应向病人做好详细的解释。  护理问题与措施 P6 焦虑：与尿道口出血有关 评估患者焦虑的原因、程度 向患者宣教疾病相关知识， 配合治疗及护理的必要性等。 多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。 合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。 护理问题与措施 P7：潜在并发症 导尿管感染： 妥善固定导尿管，防止受压折叠