麻醉通气系统1.ppt

* * 机械通气的模式 定压通气 定容通气 完全控制 压力控制通气 容量控制通气 （PCV） （VCV) 间歇指令通气 间歇指令通气 SIMV+PSV SIMV+PSV 完全支持 压力支持通气 （PSV) * * 定容和定压通气优缺点比较 定压型通气 定容型通气 人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，便于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI) 能保证恒定的潮气量 不能保证恒定的潮气量 不易安全控制肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI) 缺点 优点 * * 在VCV下，正常区域较病变区域时间常数短，但一直接受气流，致过度扩张。 在PCV下，正常区域时间常数短，率先达到目标压力，即不再接受气流；病变区域时间常数长，仍接受气流，直至达目标压力。 故理想状态下，PCV通气更均匀。 * * 机械通气适应证 急性呼吸衰竭 67% ARDS 8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 昏迷 15% 神经肌肉疾病 5% * * ARDS的机械通气治疗 * * 传统通气方法 特点： 超生理大潮气量，(10-15L/min) 慢通气频率，(10-15次/min) 生理性的吸呼比，(1:4-1:2) 目的： 维持正常血气，(pH、PaCO2) 防止肺微小不张 加用PEEP的水平使PaO2＞60-70mmHg 吸入气氧浓度(FiO2)＜0.6为理想。 * * PEEP的作用 加用PEEP已成为所有ARDS通气治疗的基础。 PEEP临床意义： 增加肺容积，增加功能残气量(FRC)， 复原萎陷肺泡单位，迫使血管外肺水从肺泡腔重新分布到肺间质和肺泡外腔，改善肺泡的顺应性 使肺实质毛细血管血流右、左的分流明显减少。 维持适当的动脉和组织氧合并降低FiO2至低于毒性水平。 * * PEEP的应用 治疗性PEEP：7-20cmH2O 生理性PEEP：2-5cmH2O。 常用于维持较正常的仰卧位肺容量和纠正气管插管后会厌功能的丧失。 最低PEEP法：先给3-5cmH2O的PEEP，并逐步增加，直到PaO260mmHg、SaO2＞90％时的PEEP水平。 * * 通气目标的变化 传统的正压通气方法虽然可以使病人的动脉血PH和PaCO2恢复正常，但可能诱发或加重通气机所致的肺损伤。 PEEP虽然可以使PaO2和SaO2升至理想水平，但过高PEEP反而会减少组织的氧输送和降低肺胸顺应性。 新的通气目标：从追求正常的血气转移到实施肺保护和增加组织氧输送(保护机体重要脏器功能)上来。 * * PEEP的不良反应特点 循环功能：PEEP对循环功能的作用受多种因素影响，主要与肺容积水平、PEEP的大小和疾病的特点有关。 （1）肺容积的影响：肺组织处于正常 * * 肺保护策略Lung protection strategies 弃用传统的超生理大潮气量，应用小潮气量(5-8ml/kg) 严格限制跨肺压，推荐平台压＜35cmHO2 容许高碳酸血症； 加用适当的PEEP * * 肺保护策略的实施 严格限制潮气量和吸气平台压 传统通气方法以10-15ml/kg的潮气量可维持PaCO2于大致正常水平(约40mmHg)，那么用1/2的潮气量(即5-8mmHg)可望维持PaCO2于80mmHg左右。 临床观察发现，当PaCO2逐渐升高，血PH缓慢下降时，患者对80mmHg的PaCO2通常是能较好耐受的，不致出现严重的毒性反应和各种副作用。 * * 气道峰压(吸气峰压)主要作用于气道 吸气平台压(吸气暂停压)才能真正反映肺泡内的最大压力 肺损伤主要是肺泡及其毛细血管受损，因此监测吸气平台压比监测吸气峰压能更直接反映肺泡受损的危险性 * * 允许性高碳酸血症 传统的通气治疗原则主张维持动脉血气于正常或大致正常水平，调整通气机的各项参数来努力达到此目标。 ARDS机械通气时，应实施肺保护策略，严格限制潮气量和肺泡峰压。容许二氧化碳的逐步储留(PaC02的上升速度5-10mmHg/h)和血PH的适度降低。 不再把‘血气正常’作为通气治疗最重要目标，而偏重或兼顾重要脏器功能尤其是肺脏的保护，使其免受机械通气副作用，特别是VILI的影响。 * * 允许性高碳酸血症实施 PaCO2控制： 常控制在50