2014escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理.ppt

Thank you * * 围术期冠心病的风险评估——步骤6 如果患者心功能容量差（＜4 METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依据检测的结果）。 如果会有影响，药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。 如果检测不影响决策选择或治疗——步骤7 围术期冠心病的风险评估——步骤6 如果负荷试验异常，根据试验的异常范围，可以考虑冠状动脉造影和血运重建；然后患者可在 GDMT 下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗（步骤7）。 如果负荷试验正常，可根据GDMT进行手术。 2.术前评估：风险指标 CVD风险因素：IHD、心衰、卒中或TIA、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。 术前风险指标评估和相关推荐 推荐 推荐等级 证据水平 推荐临床使用风险指标进行患者术前风险分层 Ⅰ B 在围手术期心脏事件风险率分层方面，推荐使用美国外科医师协会国家外科质量改建项目（NSQIP）模型或Lee风险指标 Ⅰ B 对于高危组患者，可考虑在术前及大手术后48-72小时内进行肌钙蛋白检测 Ⅱb B 对于高危组患者，可考虑检测NT-proBNP和BNP以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息 Ⅱb B 不推荐使用普及性常规围手术期生物标志物进行风险分层及CVD预防 Ⅲ C 2.术前评估：心脏疾病的无创性检查 对于术前接受ECG的推荐 推荐 推荐等级 证据水平 若患者存在风险因素，且接受中高危手术，推荐术前ECG Ⅰ C 若患者存在风险因素且接受低危手术，可考虑术前ECG Ⅱb C 若患者无风险因素，但年龄超过65岁且接受中度风险手术，可考虑术前ECG Ⅱb C 若患者无风险因素，且接受低危手术，不推荐将ECG做为术前常规检查 Ⅲ B 对于术前检测左心功能的推荐 若患者接受高危手术，可考虑静息超声心动图 Ⅱb C 若患者接受低中危手术，不推荐将超声心动图作为术前常规检查 Ⅲ C 2.术前评估：心脏疾病的无创性检查 对于超声负荷试验的推荐 推荐 推荐等级 证据水平 若患者存在两个以上风险因素，FC＜4，且近期接受高危手术，推荐超声负荷试验 Ⅰ C 若患者存在1或2个风险因素，FC＜4，且近期接受中高危手术，可考虑超声负荷试验 Ⅱb C 无论患者是否存在临床风险，不推荐在低危手术前进行超声负荷试验 Ⅲ C 2.术前评估：有创冠状动脉造影 对于术前进行有创冠状动脉造影的推荐 推荐 推荐等级 证据水平 围手术期患者接受冠脉造影及血运重建的适应证与非手术背景的患者相同 Ⅰ C 若患者存在急性ST段抬高型心肌梗死，且接受非急诊、非心脏手术，推荐进行急诊冠脉造影 Ⅰ A 若非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者接受非急诊、非心脏手术，根据风险评估推荐行急诊或早期介入治疗 Ⅰ B 若患者诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛，且接受适宜治疗，近期接受非急诊、非心脏手术，推荐行术前冠脉造影 Ⅰ C 若患者心脏状况稳定，且接受非急诊颈动脉内膜切除术，可考虑行术前冠脉造影 Ⅱb B 若患者心脏状况稳定，且接受低危手术，不推荐术前冠脉造影 Ⅲ C 3.降低风险的措施 药物的使用： 指南对术前β受体阻滞剂、他汀类药物、ACEI和ARB以及硝酸酯类药物都做了相关推荐。对于硝酸酯类药物，虽有抗心肌缺血作用，但现在没有证据表明术前应用硝酸酯类药物对预防心梗的发生或心脏性猝死有效。此外，新指南还讨论了烟酸类药物、钙拮抗剂、α2激动剂及利尿剂的现阶段研究进展，但认为尚不足以构成合理的指南推荐内容。 3.降低风险的措施：药物的使用 对于术前应用β受体阻滞剂的推荐 推荐 推荐等级 证据水平 若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用 Ⅰ B 若患者存在两个以上风险因素或美国麻醉师协会（ASA）评分≥3，可考虑术前β受体阻滞剂治疗 Ⅱb B 若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗 Ⅱb B 可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者术前口服用药 Ⅱb B 不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗 Ⅲ B 不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗 Ⅲ B 3.降低风险的措施：药物的使用 对于术前应用他汀类药物的推荐 推荐 推荐等级 证据水平 若患者服用他汀为长半衰期或缓释型，推荐术前继续使用 Ⅰ C 若患者接受血管手术，可考虑至少在在术前2周开始他汀治疗 Ⅱb B 对于术前应用ACEI和ARB的推荐 推荐 推荐等级 证据水平 若患者存在左室功能不全及心力衰竭，但状况稳定，可考虑在密切观察病情的基础上，继续使用ACEI及ARB治疗 Ⅱa C 若患者存在左室功能不全及心