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药品零售（连锁）企业 变更名称申报资料 示 范 文 本 ********行政服务中心 目 录 企业变更申请(须载明真实原因)； 药品经营许可证变更申请表（一式三份）； 工商行政管理部门核发的“企业名称变更核准通知书”； 实施兼并、重组的企业应提交董事会决议或文件； 拟变更企业所在地食品药品监管部门出具的该企业无“因违法经营已被食品药品监管部门立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚”的情况证明； 拟变更企业对提交材料真实性的自我保证声明； 《药品经营许可证》正、副本原件以及正本复印件和《营业执照》复印件。 药品经营许可证变更 申 请 表 填表单位： 分支机构的填写总公司名称 （盖章） 填表日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰； 二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容； 三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）； 四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写，缺一不可； 五、本表一式三份（所附材料一份）。申请批准后，退县级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，市食品药品监督管理局留存一份。 六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。 企业名称 许可证编号 经济性质 法定代表人 企业负责人 质量负责人 隶属单位 经营地址 仓库地址 经营范围 联系人 联系电话 固定电话 移动电话 申请变更内容 1、企业名称变更为： 2、法定代表人变更为： 3、企业负责人变更为： 4、质量负责人变更为： 5、经营地址变更为： 6、仓库地址：□变更为 □增加 □减少仓库 7、经营范围：□增加： □注销： 8、经济性质变更为：□变更为 9、隶属单位变更为： □注销 10、其他： 变更所附材料名称： 1、 2、 3、 4、 县（市）区局上报意见： （盖章） 年 月 日 市局审批意见： （盖章） 年 月 日 核定变更事项： （盖章） 年 月 日 市局窗口经办人 市局窗口行政审批负责人 年 月 日 年 月 日 变更申请书 阜阳市食品药品监督管理局： 我药房因房租到期，需变更经营地址，经营地址变更为：阜阳市颍东区正午镇正午村第四小区4号；由于地址变更，需变更企业名称，名称变更为阜阳市九福药房零售连锁有限公司正午店；因质量负责人不能胜任所担任的工作，需变更质量负责人，质量负责人变更为：康华富 特此申请 （法人代表签字） 阜阳市九福药房零售连锁有限公司颍上路店 2015年4月28日 自我保证声明 本人所提交的材料申报真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。 保证人： 2015年3月2日