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三维超声对壶腹周围占位病变的诊断意义 刘莉1宋祥忠2黄克江2 (1东宁社区卫牛服务中心157299； 2黑龙江中医药大学附属二院150001) 【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2014) 21-0287-02 最近20年来，随着计算机体层成像(CT)、磁共振成像(MRI)、三维超声等影 像仪器性能的提高，胆?系及胰腺疾病的诊断敏感性及特异性也得以提高。其中三 维超声检查由于具有操作简便、有效、快速、无辐射、可反复多次进行及价格低 廉等优点成为上述疾病的首选检查方法。尤其对胆系梗阻性病变的诊断，不仅能 灵敏显示轻度扩张的胆管，以及确定结石、肿瘤，并能通过观察胆?管的动态改变， 提高早期诊断率。其结果可以帮助外科医牛决定从腹腔镜到开腹手术等不同的治 疗方式。对壶腹周围占位病变的诊断依据及主要病变的声像图表现如下。 1、下段胆管显示方法及正常值测量 应用三维超声观察肝外胆管，按超声解剖可将其分为4段：上段(C1)自肝门 发出与门静脉伴行；中段(C2)与下腔静脉伴行达胰头以上段；下段(C3)即胰头背 侧的胆管；末段(C4)为近|?二指肠乳头侧胆?管。与壶腹周围占位病变密切相关的 为下段及末段胆管，即C3、C4段胆管。该部位由于受周围胃、十二指肠、横结 肠等气体干扰，是超声诊断下段胆管、胰头以及壶腹部疾病较困难的区域。如何 排除气体干扰，掌握正确的超声诊断方法以及扫查手法、技巧是提高壶腹周围病 变诊断率的关键。笔者根据二十余年工作经验，并根据下段胆管与十二指肠的解 剖关系，确立了扫查肝外胆管下段病变的特定方法一一加压扫查法及胆管纵、横 旋转扫查法[1],使应用三维超声观察壶腹乳头部结构成为可能，显著提高壶腹 周围占位病变的诊断率。胰头段胆管及壶腹乳头部扫查方法:(1)纵旋转扫查： 沿肝门胆管追踪至胰头，显示其背侧胆管长轴，将探头足侧端作顺时针旋转，显 示末段胆管及乳头部。(2)横旋转扫查：利用胰头作为超声窗行横切面扫查，显示胰腺段胆管，将探头右侧端作逆时针旋转，显示胰头段胆管横段，并追踪显示 胆管进入十二指肠乳头部。 应用上述方法，笔者对正常人肝外胆管进行分段超声测量，结果显示：正常 人Cl、C2段胆管内径le;6mm, C3段内径lt;4mm, C4段内径lt;2mm;老年组 测值较成年组略大，C3段内径C4段内径两组结果差异有统 计学意义［2］。将一组经手术病理、内镜检查及临床随访证实乳头部炎性狭窄、 慢性胰腺炎、胃及胆囊切除术后等良性病变共计26例作为对照组，与正常人胆 管测值进行比较，结果显示良性病变者的C3、C4段胆管内径测值较正常组稍大 (表1)。比较两种扫查法，横旋转扫查法由于较好的利用胰头作为超声窗，对壶 腹乳头部的显示可达56%,明显优于纵旋转扫查法(8%),二者差异有显著性⑵。 表1 26例对照组与正常高龄组C3、C4段胆?管内径测值对比(mm) 胰腺段胆管(C3)末端胆管(C4) 对照组 5.2plusmn;0.8 2.9plusmn;0.6 正常组 3.6plusmn;0.9 2.0plusmn;0.4 肝外胆管C3、C4段内径测量是超声诊断壶腹病变的灵敏指标，大于正常值 可确定胆管扩张的病理意义。在此基础上，笔者采用一系列附加检查法以提高胆 管下段病变的显示率，包括：胃十二指肠充盈法、脂餐法、经引流管注射盐水造 影法及体位变动法等［3?4］。胃肠充盈法是饮水400?700mL后采用右侧卧位，使 胃窦十二指肠得以充盈而排除气体干扰的方法。脂餐法为病人进食2枚油炸鸡蛋 后40min检查，对比观察脂餐前后胆管内径扩张程度变化。 注水造影法利用经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)引流管缓慢注入生理盐水200? 500mL,扩张胆管，观察胆管末段形态。体位变动法采用膝胸卧位等头低足高体 位使下段胆管位置高于肝门部胆管，致使结石上移进行诊断。上述方法的综合应 用大大提高了胆管下段病变的诊断率(表2)o 表2 199例胆管下段病变超声检查结果［例(％)］ 手术病理诊断n 显示病变手术符合 胆管下段癌 胆管下段癌 10 9(90) 7(70) 壶腹乳头癌 23 20(87) 16(70) 胰头癌 46 44(96) 35(76) 胆管下段结石120 90(75) 85(71) 合计 199 163(82) 143(72) 2、壶腹周围癌 壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的肿瘤，主要包括 壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。 壶腹周围癌典型声像图表现:(1)肝内外胆管显著扩张，扩张的肝外胆管长 度达8?Mem,较胆管癌、胰头癌所显示更长，胆囊肿大。⑵胰管扩张或不扩张。 壶腹癌未侵及胰管时，胰管不扩张;当占位侵及胰头胰管时，可出现胰管扩张， 此时壶腹癌与胰头癌鉴别有