椎间孔镜手术的不同入路选择的策略.ppt

概述;椎间孔镜技术发展史; 三、 2003年德国Hoogland教授等针对YESS技术的不足，并在YESS技术基础上发明THESSYS系统/技术（Thomas Hoogland Endoscopic Spinal System，TESS技术），通过切除部分关节突关节进入硬膜外腔，自硬膜外腔向椎间盘内依次切除椎间盘组织（outside–in由外向内技术)。此技术切除关节突后不受关节突关节遮挡，可对受压的神经根直接进行减压，因此、更适于巨大突出、脱出、游离者，疗效也更加确切。;TESS技术在硬膜外腔直接对致压物切除，达到神经根有效减压，因此该技术在挑战传统开放手术的同时，也颠覆一些微创技术。 1. 与开放手术的可比性； 2. 与脊柱后路镜（ＭＥＤ）的可比性； 3. 与其它微创方法的可比性； 4. 前瞻性与延续性：在不远的将来镜下技术将更加广阔（如各种镜下内固定系统），更容易被患者所接受。微创脊柱外科手术模式向可视、精确、精细、向智能化转变，微创外科化必将成为21世纪的主旋律。;疗效：国外文献报告术后31个月随访，优良率81.4%。国内报告88.4%~95%左右，对于病史短，年龄轻，无病中病，疗效更佳。优良率与严格掌握手术适应症及手术的熟练程度、对该技术理念的理解成正相关。 优点：直接减压、量化、安全、创伤轻、出血少、恢复快、疗效可靠、并发症少。 不足： 1. 学习曲线陡直。观看手术的感觉和实际操作反差甚大。 2. 开放手术存在的并发症该技术均可能发生。 3. 资料统计：有1%的感染率，近期有4%的复发率。远期＜2%。 ;椎间孔镜及其组件;解剖复习;神经根走行及毗邻关系;出孔根;解剖复习; 内口：硬膜嚢、行走神经根外缘及相邻椎弓根内缘连线 外口：与周围组织关系复杂，上下为横突根部上下缘，前为安全三角区域，后为多裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔。 上孔：位于椎体与关节突之间，前后径最宽处为9.0mm，内有节段性神经根，腰骶动脉的椎管内支及椎静脉上支通过。 下孔：最窄处约3.0mm左右，内有椎静脉下支通过。; 2、椎间孔内有许多韧带，包括横突上韧带、椎孔下韧带、体横韧带等。 正常情况下这些韧带对神经根和血管起保护作用。当腰椎发生退变时，这些韧带的形态和位置发生变化、以及水肿、瘢痕、钙化等造成神经和血管受压，引起腰腿痛。 ; 3、椎间孔在腰椎动态情况下会发生变化。即前屈增大，后伸变小（变化比15%），当椎间孔高度≦15mm以下时（正常20mm），椎间盘高度≦4.0mm以下时（成人正常9mm），将造成神经根压迫。;手术纳入标准;手术排除标准;手术流程;1. 定位及麻醉： 患者俯卧或侧卧位。 定位：C型臂X线机正位透视下标定腰椎棘突中线，经椎间盘下缘划一条水平线，侧位透视下沿椎间隙倾斜方向/间盘轴标定一条侧位线，两条线的交点即为穿刺点（适用于除L5S1以外的腰椎定位线）。; L5-S1定位：正位透视下标定髂嵴最高点连线至L5-S1椎间盘上缘的水平线，侧位下标定一条经S1上关节突至S1椎体后上缘的侧位线，两条直线的交点为穿刺点，穿刺的方向为S1的后上缘。 麻醉：以1%的利多卡因逐层至上关节突肩部。 ;2. 皮肤切开一7-8mm切开至皮下。 3. 植入导丝，拔出穿刺针。 4. 沿导丝分别套入3.0mm和6.2mm扩张管至上关节突。 5. 沿导丝套入TOMShidi针，拔出导丝，插入针芯，锤击，使针尖进入上关节突2mm。拔出针芯，再次植入导丝，拔出TOMShidi针。;6. 沿导丝分别套入4mm、6mm、7mm及8mm四级骨钻扩大椎间孔。C臂前后位显示骨钻尖端达到椎弓根内连线，侧位显示尖端接近椎体或椎间盘后缘。 7. 拔出骨钻，沿导丝放入6.2mm扩张管。再在扩张管外面套入工作套管，C臂前后位显示工作套管尖端达到椎弓根内连线不超过中线，侧位显示尖端接近椎体或椎间盘后缘。;8. 拔出扩张管及导丝，从工作套管植入椎间孔镜。 9. 在镜下用各类钳夹取、清理突出的髓核、纤维化及钙化等组织，使受压之神经根清楚显现。 10. 术中可用双极电凝进行止血和清理。 11. 双极电凝或低温等离子修补破裂之纤维化。 12. 拔出椎间孔镜及工作套管，皮肤缝合。;手术流程;椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症;椎间孔镜技术德国培训;我院疼痛科椎间孔镜技术学术交流会;椎间孔镜技术个体化应用;L4-5椎间盘左后方突出、脱垂;L4-5椎间盘右后突出;通道建立及工作套管植入;正侧位及椎间盘造影;髓核钳出;术后效果;L5-S1椎间盘左后方突出;经椎间孔穿刺工作套管植入造影;镜下髓核钳出;术后效果;二、经椎板间入路;椎板间入路L5-S1椎间盘左后脱出;经椎板间入路定位穿刺工作套