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不明原因肺炎病例调查表 L病例一般情况 1?1姓名： 若为儿童，请填写家长姓名 1.2性别：□男 □女 1.3民族： 1.4出生H期：□□匚1□年□□月□□日（阳历）（如不详，则实足年龄：□□岁或口□月） 1.5职业：□幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □工人 □商业服务□民工□农民□牧民□渔（船）□民干部职员 □离退人员 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他 1.6现住址：—省—市_县（区）—乡（街道）_村（栋）—组（单元）—号 1.7学习或工作单位： 1.8联系电话：（1）手机 （2）家庭电话 （3）其它联系人电话 2?病例的发病.就诊与报告经过 2.1发病日期：□口□□年□□月□□日 2.2前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是 □否 □不知道 3若自行服药，则服药种类： 4请填写以下就诊情况： 就诊次数 磁单位 就诊H期 治疗夭数 iWS果 入 门诊他毓陽 第1次 第2次 第3次 2. 5病例的报告单位（具体到科室）： 2. 5. 1 联系方式：（1）电话: （2）传真: （3）E-mail： 2.5.2网络直报时间：□口□□年□□月□□日□□时□□分 3 ?病例的临床表现和实验室检查 3.1首发症状（描述）： 3. 2流感样表现： □发热：体温（范围） °C 持续时间: □寒战□咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促□呼吸困难□腹泻 □结膜炎 3其它临床表现（描述）： 第1次：□月口日， 第1次：□月口日，WBC： 第2次：□月口日，WBC： 第3次：□月口日，WBC： X107L； N_%； xioVl； n_%； xioVl； n %； L_%检测单位: L_%检测单位: L %检测单位： 3.5X线检查（检查时间、结果、单位）： 检测单位: 检测单位: 检测单位 检测单位: 检测单位: 检测单位: 第2次：□月□日， 第3次：□月□日， 第1次：□ 第1次：□月□日, 第2次：□月□日, 第3次：□月□日, 检测单位: 检测单位: 检测单位: 3. 7病原学和血清学检查: 标本类型 采集时间 检测方法 检测结果 检测时间 检测单位 4 ?流行病学史 4.1病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地所在乡（镇）以外的 其他地点）？ □是 □否（如否，请跳转至第2题） 地点1: 国家 省 市 县 （区） 乡（镇） 村 地点2： 国家 省 市 县 （区） 乡（镇） 村 地点3： 国家 省 市 县 （区） 乡（镇） 村 所去地点是否为以下区域？ (1) 动物禽流感疫情发生的疫区 □是 □否 (2) SARS疫区 □是 □否 (3) 鼠疫疫区 □是 □否 (4) 其他传染病疫区 □是 □否 （由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区） 4.2发病前14天内，是否有明确同类病例密切接触史，或其接触者也岀现肺炎或为肺炎群体 发病者之一？□是□否 注：密切接蝕是指治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，通过其它方式直接接蝕病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等。 如果是，请提供这些病例的姓名和联系方式： 病例1： 联系方式： 病例2： 联系方式： 病例3： 联系方式： 3病例发病前14天接触动物的情况： 4.3.1发病前7天内，是否接触过病、死禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、 分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境？ □是□否 4.3.2发病前14天内，是否到过有活禽交易、宰杀的农贸市场？ □是 □否 4.3.3发病前14天内，是否在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作？ □是 □否 4.3.4发病前14天内是否有与果子狸等相关野生动物的接触史（如曾经到过饲养、贩卖、 运输、加工、烹饪果子狸等野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和/或排泄物（如 粪便）等）？ □是□否 4.3.5除此以外，发病前14天内是否直接用手接触过正常活禽（包括家禽、野生水禽和候 鸟），或其排泄物、分泌物？（□是 □否）是否与正常活禽有过近距离（1米以内）接触？ （□是 □否） 4病例是否有下列高危职业史？ 4.4. 1是否为饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员？ □是 □否 4.4. 2是否为可能暴露于禽流感病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事禽流感科研、检 测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？ □是 □否 4.4.3未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员？ □是 □否 4. 4未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例 的医护人员？□是□否 4. 4. 4. 4未采取严格的个人防护措施，诊治、护