平湖市科技计划项目申请表.doc

平湖市科技计划项目申请表 项目名称： 申请单位： （盖章） 项目负责人： 归口管理部门： 项目实施期： 年 月至 年 月 平湖市科学技术局 二○一五年制 填 报 说 明 1、凡申报平湖市科技计划项目，均需填写《平湖市科技计划项目申请表》，申请表各项内容，要实事求是，认真填写，表述要明确简洁。 2、填表前，请先仔细阅读《平湖市科技计划与项目管理办法》有关规定。 3、申报市级重大、重点和一般科技项目，均须附项目可行性报告（编写提纲附后）。 4、有关附件：申报单位法人登记证明（企业为工商营业执照副本或事业法人登记证副本）复印件，专利证书、新药证书、技术成果受让合同（协议书）、成果登记证明（成果转化项目需附）等其它有关附件；属专利权受让的，应提交专利权受让合同、专利权转让公告副本；属专利实施许可的，应提交专利权实施许可合同、专利权实施许可合同备案证明等；项目涉及产学研合作开发的，须提供产学研合作开发合同（协议）；项目有合作单位的，须提供与合作单位合作协议；外单位以个人名义参加项目组的，须提供该个人所在单位同意参加项目组承诺；上年度单位财务报表（资产负债表和损益表）等。 5、申报单位名称要按公章填写全称。 6、本申请表及项目可行性研究报告用A4纸打印，项目申请表、项目可行性报告及相关附件材料装订整齐，报归口管理部门（镇、街道或市级主管部门）审核签署推荐意见后，由归口管理部门统一报市科技局（一式二份）（地址：平湖市胜利路380号市行政中心1号楼三楼308室）。在申报纸质材料的同时，项目申请表、项目可行性报告报送电子文档给市科技局（电子邮箱： kfk@phinfo.gov.cn）。 一、项目及申报单位情况 项 目 名 称 计 划 类 别 1、重大 2、重点 3、一般 行 业 分 类 1、工业 2、农业 3、教育医卫、社发 项目实施期 年 月至 年 月 项目承担单位 项目参加单位 项目联系人 姓名 职务 办公电话 手机 QQ号 E－mail 申报单位情况 单位名称（全称） 详细地址 邮政编码 传真 组织机构代码 类别 1、事业 2、企业 3、其他 单位类型 1、国有企业 2、私营企业3、股份制企业4、中外合资企业 5、外商独资企业6、港澳台资企业7、其他企业 8、监督类事业单位 9、纯公益类事业单位 10、准公益类事业单位 11、其他事业单位 12、其他 规模 1、大型 2、中型 3、小型 科技企业 1、国家高新技术企业 2、省创新型企业 3、省科技型企业 4、省农业科技企业 5、行业科创中心 5、其他 研发机构 1、国家级研发机构 2、省级研发机构 3、嘉兴市级研发机构 4、平湖市级研发机构 5、内设研发机构 注册资金 万元 注册时间 年 月 上年职工平均人数 人 科技人员数 人 研发人员数 人 开户银行 银行帐号 上年资产总额 万元 上年主营业务收入 万元 上年利税总额 万元 上年利润总额 万元 上年技术开发费 万元 上年享受税前加计扣除政策（50%部分） 万元 二、项目负责人及项目组成员情况 项 目 负 责 人 姓名 身份证号码 联系电话 手机 QQ号 E-mail 学历 学位 职称 工作单位 职务 联系地址及邮编 从事 专业 项 目 组 成 员 姓 名 出生年月 职称 专业 工作单位 本项目 分工 三、项目实施意义 （限300字） 四、项目主要内容、关键技术及技术创新点、成果提供形式 项目主要内容 （限300字） 关键技术及技术创新点 （限1000字） 成果提供形式 （项目工作总结、技术总结、检测报告、规程、标准、产品鉴定证书、专利受理通知书或专利证书、论文等形式，限300字） 五、项目预期达到的主要技术及经济社会效益指标 主要 技术 指标 项目实施期达到 经济效益（万元） 新增产值 新增税金 新增利润 新增出口创汇 社会效益 其他指标 （专利、软件著作权、论文、人才培养等） 六、项目计划进度目标 起始年月 进度目标要求（每栏限30字） 至 至 至 至 至 至 七、项目经费来源及支出预算（万元） 项目经费来源 研发总投入 其中 自筹 归口管理部门配套 申请市财政科技经费 项目经费支出预算 人员人工 直接投入 折旧费用与长期待摊费用 设计费用 装备调试费 无形资产摊销 委托外部研究开发费用 其他费用 八、需增添的主要仪器及用途 名称及规格型号 数 量 单 价 金 额（万元） 资金来源 用途说明 九、承诺书 本单位承诺： 本申请书中所填写的内容和资料真实、有效，如存在弄虚作假和与事实相违背的内容，由本单位承担全部责任。