附表七人工生殖个案资料表.docVIP

(100.04)第十一條附表七 (100.04)第十一條附表七【 法規來源】 \l a11人工生殖資料通報及管理辦法§11 附表七 人工生殖個案資料表 人工生殖個案資料表 通報人： 通報日期：_______________ 一、機構代碼：_______________________________ 二、受術妻資料： 1.姓名：_______________________________ 2.出生日期□□□□年／□□月／□□日 3.國民身分證統一編號：_____________________ 4.外籍人士統一證號(註)：_____________________ 5.外籍人士護照號碼：_______________________ 6.病歷號碼：_______________________________ 三、受術夫資料： 1.姓名：_______________________________ 2.出生日期□□□□年／□□月／□□日 3.國民身分證統一編號：_____________________ 4.外籍人士統一證號(註)：_____________________ 5.外籍人士護照號碼：_______________________ 四、開始使用排卵藥物等進入治療週期日期 □□□□年／□□月／□□日 五、人工生殖相關資料： 1.□□不孕期間(年、四捨五入) 2.□□曾做過人工生殖次數 3.□不孕原因： (1)輸卵管因素 (2)其他女性因素 (3)男性因素 (4)多種因素 (9)不明原因 4.□人工生殖方法 (1)IVF/ET (2)GIFT (3)ZIFT/TET (4)AID (5)IVF/ET+GIFT (9)其他(複選放入本項請註明胚胎手術____) 5.□卵巢刺激方式： (1)藥物刺激 (3)自然週期 6.□刺激排卵結果，有無進行取卵 (1)有 (2)無，原因：___________________ 7.□顯微操作技術 (1)ICSI (2)協助孵化 (3)ICSI+協助孵化 (9)其他(複選請註明____________________) 8.□精卵來源 (1)捐精 (2)捐卵 (3)夫妻精卵 捐贈人國民身分證統一編號：________________ 外籍人士統一證號(註)：______________________ 外籍人士護照號碼：________________________ 9.□□取卵數(含不成熟卵) 10.□□正常受精卵數 11.□□植入卵子數(GIFT) 12.□胚胎受精卵植入數 13.□□胚胎受精卵冷凍數 14.□□冷凍卵子數 15.□本次施術後是否仍有精子儲存？ (1)是 (2)否 16.□胚胎種類 (1)新鮮 (2)冷凍 (3)二者皆有 17.植入日期□□□□年／□□月／□□日 18.□卵巢過度刺激症候群 (1)無 (2)輕微 (3)中度 (4)嚴重 (9)不明 19.□是否臨床懷孕(□□□□年／□□月／□□日) (1)是：□胚囊數，□有胎心數，□子宮外孕 (2)否 20.□□減胎數 21.懷孕結果(□□□□年／□□月／□□日) □(1)自然流產數(＜20週) □(2)子宮外孕數 □(3)人工流產數，原因___________ □(4)死產數(20-27週) □(5)死產數(＞28週) □(6)活產數 22.□死產或流產之胎兒異常數， 請註明__________________________________ 23.活產嬰兒資料 性別 生產週數 體重 生產方式 身體狀況 (1)_______ _______ _______ _______ _______ (2)_______ _______ _______ _______ _______ (3)_______ _______ _______ _______ _______ (4)_______ _______ _______ _______ _______ ＊活產嬰兒生產方式及身體狀況代碼 (一)生產方式代碼 (1)陰道生產 (2)陰道產鉗生產 (3)陰道真空吸引生產 (4)有剖腹產史之陰道生產 (5)第一次剖腹產 (6)有剖腹產史之剖腹產 (二)身體狀況代碼 (1)000無特殊狀況：正常 (2)外觀上明顯之先天性缺陷 101神經系統 102眼顏面 103心臟血管疾病 104消化系統