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人社大讲堂  ---------城镇医疗保险 城镇基本医疗保险经办业务简要介绍 渭南市职工基本医疗保险99年8月启动实施，2011年1月实行市级统筹，统一管理、分级经办、基金预拨，即全市统一政策制度、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一两定管理。2015年辖区内全面实行“总量控制、动态调整、定额结算、项目结算和单病种费用相结合”的结算方式，基本上达到“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则 目前，全市参保缴费40万人，市本级9.1万人，2015年征收基金7.9亿元，支出7.7亿元，当年统筹基金结余4300万元，目前累计结余4.7亿元，可支撑10个月，基本符合基金预警要求。 一、城镇职工基本医疗保险 缴费比例 参保单位：单位缴6%，个人缴2%，退休人员不缴费 灵活就业人员：个人缴8%，退休人员不缴费 缴费年限 大病基金 参保单位：每人每月8元（单位5元，个人3元） 灵活就业人员：每人每月8元（个人全缴） 参保单位在参保缴费次月起，其职工正常享受相关医保待遇。以灵活就业人员身份初次参保缴费的，实行６个月待遇等待期，期内只建立个人账户不享受住院等其它医疗保险待遇，期满后正常享受一切待遇。缴费中断90日的可以补缴，缴费时间连续计算，享受各种医疗待遇不受影响；超过90日的，视为自动放弃，按照初次参保缴费政策执行，即实行6个月等待期。 职工享受医疗保险待遇 1、个人账户划拨: 35岁以下2.5% 36岁至45岁2.8% 46岁以上3.1% 划拨基数：个人缴费基数 退休人员 4.3% 划拨基数：本人年退休费 2、住院部分:  参保患者住院设置起付金、自付比例和最高支付限额，每人每个自然年度内基本医疗最高支付限额10万元，超过的合理费用，由大病基金支付90%，个人负担10％，大病基金每年度最高支付限额10万元。　　 我市辖区内平均报销比例一级78％、二级72％、三69%，辖区外平均报销62％。 3、慢性病部分: 目前设有15种慢性病（恶性肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；器官移植术后服用抗排斥药；糖尿病；原发性高血压病；多耐药肺结核；精神分裂症；肝硬化；冠状动脉硬化性心脏病；慢性再生障碍性贫血；脑梗塞后遗症；脑出血后遗症；慢性活动性肝炎；系统性红斑狼疮；白血病） 4、其他部分: 职工个人账户年末余额，按照国有银行同期活期利率一次性计算拨付至职工个人账户使用。职工调动到辖区外，由单位提供相关资料到经办机构办理个人账户销户退费手续，如果病故或其它原因去世，其个人账户资金余额由其法定继承人按照法定顺序依次继承，无法定继承人的其个人账户基金自动滚入统筹基金。 1、门（急）诊病种报销范围： 　　各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性脑血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病以及卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种。 报销程序及标准： 　　由本人或家属持门诊病历（急诊抢救记录或住院病历首页）、处方、辅助检查报告、诊断证明、医院门诊收据、本人社保卡及身份证复印件到经办机构，经审核报销合理费用的70％，个人负担30%。 重点部分 2、慢性病管理 管理范围：指特定的需要长期门诊治疗、费用较高的部分慢性病。 审批程序：提供本人两年门诊病历诊断证明及其近期检查、化验单等资料、或者住院等资料复印件，签写《渭南市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表》提交经办机构，每半年委托相关医疗机构鉴定一次（县市区的上报相关资料，市医保处相关科室组织、委托专家进行复审），通过后次月起享受相关待遇，期限为两年，期满后重新申报续签。 就诊程序：参保患者持本人社保卡和《渭南市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表》到指定的医院就诊，将化验单、检查单等资料粘贴在病历本上，然后持处方到指定“两定”机构购药。当然，医疗机构要进行合理检查、合理用药、合理治疗，　达到“人与病、病与药、药与量，量与价”四相符。与享受待遇病种无关的用药、检测费及治疗费等都不予报销。 报销要求:提供相关资料直接到各经办机构报销，资料包含《渭南市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表》、门诊病历、本人社保卡及身份证复印件、定点医院医保办审核盖章的复式处方、医院门诊发票或者药店销售发票及机打药费清单，每季度或者一年报销一次。 报销标准：慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植术后服用抗排斥药的患者，不设置起付金，透析费及抗排斥药费报销90%，个人负担10％，其它辅助治疗必须使用的药品费用原则上报销70%，个人负担30％；恶性肿瘤、白血病和肝硬化患者年支付限额10000元；剩余的其它病种，年最高支付限额5000元。后两种病种先