同意书-成大医院-成功大学.DOC

成大醫院病理解剖作業流程 進行病理解剖作業流程臨床申請單位執行學術減免作業臨床申請單位取得地檢署同意函寧靜軒通知家屬領回遺體成大醫院代為處理遺體解剖完成傳真報備台南地檢署檢察官至台南地檢署呈報本部病理法醫 病理部總醫師收件 病人家屬及申請醫師填寫表格院方行政流程審核(申請科部主任/臨床研究委員會/病理部/醫療事務部/社工部/會計室/副院長/院長學術減免流程網頁下載「學術研究申請表」(醫院內網/臨醫中心/表單下載/成大醫院學術研究申請表)註：病人生前申請，填表（一）、（二） 病人病故申請，填表（一）1網頁下載「病人解部同意書」(醫院內網/各部門表單/病理部/病理解部同意申請報告書)、及病理組織費用單(批價碼8121 進行病理解剖作業流程 臨床申請單位 執行學術減免作業 臨床申請單位 取得地檢署同意函 寧靜軒 通知家屬領回遺體 成大醫院 代為處理遺體 解剖完成 傳真報備台南地檢署檢察官至台南地檢署 呈報本部病理法醫 病理部總醫師收件 病人家屬及申請醫師填寫表格 院方行政流程審核 (申請科部主任/臨床研究委員會/病理部/醫療事務部/社工部/會計室/副院長/院長 學術減免流程 網頁下載「學術研究申請表」(醫院內網/臨醫中心/表單下載/成大醫院學術研究申請表) 註：病人生前申請，填表（一）、（二） 病人病故申請，填表（一） 1網頁下載「病人解部同意書」(醫院內網/各部門表單/病理部/病理解部同意申請報告書)、及病理組織費用單(批價碼8121023 -Autopsy；學術減免用） 2.電告病理部總醫師 成功大學醫學院附設醫院病理解剖同意書 （一）解剖同意書(病人家屬填寫) 先生(女士) 歲 市(縣)，身份證號碼： 於民國 年 月 日 時 分，逝世於成大醫院，立同意書人為 ，為了解死者之病症與死亡原因，同意貴院病理部做病理解剖檢查。 此致 國立成功大學醫學院附設醫院 立同意書人姓名： 簽章 與死者關係： 身分證字號: 住址： 聯絡電話： 簽署日期： 年 月 日 見證人： 簽章 死者之相片 或指紋 附註： 一、立同意書人應為病人現有之最親近親屬，依序為配偶、直系血親親屬、父母、兄弟姐妹、祖父母及其他親屬。 二、如病人無配偶又無已知之親屬，則應為最親近之關係人有處理病人身後事務義務者。 三、如無前第一項所列之人而隻身者，成大醫院依權責處理之。 四、立同意書者可以有權利決定只作局部遺體病理檢查。 五、成大醫院醫師得同意書後有權可以留存內臟標本。 六、病理解剖後家屬對遺體之處理： (1)自行領回或自行僱殯儀館人員領回遺體。 (2)委託成大醫院代為處理。 (3)請只作局部遺體病理檢查： 謹同意( )部位之病理解剖。 立同意書人姓名： 簽章 成功大學醫學院附設醫院病理解剖申請書 （二）申請書(臨床醫師填寫) 病患姓名 住院日期 出生日期 病歷號碼 死亡時間 性 別 生前診斷 申請原因 申請人： 簽章 送件流程 臨床申請醫師 病理部 (總醫師收件) 病理部法醫 (傳真地檢署) 地檢署同意時間/簽章 簽章 成功大學醫學院附設醫院病理解剖報告書 （三）報告書(病理部填寫) 受文者：台南地方法院檢察署 主旨：檢送本院 君病理解剖 送達時間： 報告書及相關資料 敬請備查 字號： 病理部主任 簽章