以实证的方式探讨心房颤动的药物治疗刘人玮药师心房颤动是一种心.pdfVIP

控制節律？還是控制速率？以實證的方式探討心房顫動的藥物治療 劉人瑋藥師 心房顫動是一種心室上心搏過速，其特徵為不協調的心房放電 ，伴隨著心房機械功能的 惡化。在心電圖上 ，當心房顫動發生時，原本規律的P 波會被許多大小、形狀不同的震動波 所取代 ，當心房與心室之間傳導正常時，可能伴隨著不規律的、快速的心室搏動。心室搏動 的速度視房室竇功能、交感與迷走神經強度 、以及藥物的作用而定 。 在美國 ，心房顫動是最常發生的心律不整 ，而且通常是需要治療的 。據估計 ，於西元 2001 年時 ，約有兩百三十萬人受到心房顫動的困擾 。心房顫動的盛行率隨著年齡的增長而 增加 ，60 歲以上的老年人的盛行率約為3.8% ，而80 歲以上約為9.0% 。 心房顫動帶來最嚴重的問題是來自左心耳 （left atrial appendage ）的栓塞所引起的中 風。正在服用aspirin 的高危險群病患 ，其中風的機率每年約為5.0 至9.6% 。重要的是 ，不 論心房顫動的型態為何 ，例如陣發性、或是持續性的發作 ，其發生中風的機率與永久心房顫 動的病患是差不多的。心律不整病患的死亡率約為同年齡正常人的1.3 至2 倍，而且女性的 風險較男性高。 大部分情況下 ，心房顫動的發生與心血管疾病有關 ，特別是高血壓 、冠狀動脈疾病、心 肌病變、以及瓣膜性心臟病 ；也可能繼發於心臟手術 、或是心肌炎等等 。在某些情況下 ，心 房顫動也可能肇因於其它心室上心搏過速，例如Wolff －Parkinsion－White 症候群 ，在這種 情況下 ，經由附屬路徑傳導所引發的心室搏動過速可能會造成血壓不穩 。另外 ，在沒有心臟 疾病或是其他可以解釋的原因下 ，也可能發生心房顫動 ，這種型態的心房顫動稱為 “單獨的 ”心房顫動 （lone atrial fibrillation ）。 心房顫動的評估包括病史以及理學檢查，評估的重點為找出造成心房顫動可能的原因 。 相關的檢查至少包括12 導程心電圖 、胸部X 光 、心臟超音波、以及甲狀腺功能檢驗 。心房 顫動的症狀包括頻脈 、頭痛甚至昏厥 。對大部分病患而言 ，這些症狀與心室速率過快有關 ， 部分與不規則心律、或是心輸出量的下降有關。心房顫動所引起的血行動力學變化與心房機 械功能的喪失 、不規則的心室搏動、以及過快的心率有關 。因為心臟週期的不規律，特別是 心室填充時間的縮短會造成舒張期填充量、搏出容積以及心輸出量下降。更重要的是 ，長期 處於心搏過快的情況下 ，可能會造成繼發性的心肌病變 。 心房顫動的處理可以分為幾個部份 ，分別是抗凝血藥物的使用、控制心跳速率、以及控 制節律 。在這裡我們將焦點放在控制心跳速率與節律的爭議上 ，有關於抗凝血藥物的使用 ， 過去已有許多文章與治療指引討論過這項議題 。 針對於應該控制速率還是節律？一直以來都是一個爭論不休的問題。不論是透過同步整 流的方式配合治療心律不整藥物的使用來控制節律，或是使用阻斷房室間傳導的藥物來控制 速率 ，都各有其優缺點。在控制速率方面 ，心房顫動時的心室速率與房室竇的有效不反應期 有關 ，因此使用延長不反應期的藥物將可以有效降低心室速率。臨床上常使用的藥物包括 digoxin 、β－blocker 與 nonhydropyridine calcium channel blocker （diltiazem 與 verapamil ）。在臨床上 ，因為許多心房顫動病患合併心臟收縮功能不全 ，所以在使用β－ blocker與 calcium channel blocker 上可能有所顧忌 ，另一方面，digoxin 除了具有阻斷房室 竇的作用、還可以改善心臟衰竭病患的症狀 ，所以反而受到許多醫師的青睞。但是，digoxin 的作用起始時間緩慢 ，即使是靜脈注射 ，通常也要60 分鐘以後才會有效 。這樣的藥物動力 學特性對治療急性心房顫動發作來說，是其致命傷 。在效果上 ，digoxin 並不如其他藥物有 效 。所以根據美國心臟醫學會 （American heart association ；AHA ）與美國醫師學會 （American college of physician ；ACP ）的建議 ，在控制心跳速率方面 ，β－blocker與 nonhydropyridine calcium channel blocker 為首選藥物，而digoxin 可以使用於心房顫動同 時併發心