开具医嘱管理制度与规范.docx

开具医嘱管理制度与规范 一、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范， 以确 保医疗质量和医疗安全。 二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其范围内下达，经 医务科考核批准后， 获取处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。 由 执业护士核对并执行医嘱。 2、医生下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。 3、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记 录在病历中固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单等。医嘱单包括 长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 4、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后 小时内开出，急诊病人、危重病人的医嘱应尽快开出。例行查房的医嘱尽量在上午 10 时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。 5、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。 下达医嘱的时间要精确到分。 我院医嘱系统非电子签名，纸质版医嘱单打印完毕后，需在医嘱单右下角手写签名。 6、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液 应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。 7、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。 8、医生下达检验医嘱后， 所有检验标本采集前由护士贴上标签， 1 标签上应有病人姓名、 门诊号或住院号、 科室、标本名称、检验项目。 若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况， 应及 时相互沟通核实并记录。 9、医生在开出所有物理检查 （如放射、超声、心电图等申请单）， 要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检 查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确 的检查报告。开单医生同时应将某些重要临床检验及物理检查的原 因、目的、结果及分析、评估、处理意见记录在病程记录中。 10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、 特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 11、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然 后再写用药、处置等治疗性医嘱。 12、病人出院时必须开具出院医嘱，包括出院带药。 13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏及重复。开 出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查 对、执行医嘱。 14、对明显违反诊疗常规的错误医嘱， 护士有责任及时通知医生 进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按照“模糊医嘱的澄清制度 与流程”执行。 15、如本班护士未能执行的医嘱， 必须向下一班护士交班并在护 士交班本上注明。 16、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。护士在 2 抢救病人生命的情况下， 应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先 进行紧急处置，并及时报告医生。 17、对于紧急情况下医生下达的口头医嘱，按照“紧急情况下口 头医嘱制度与流程”执行。 18、如果临时医嘱开出后发现需要更改， 在护士未执行的情况下， 可以取消该医嘱。 已执行的临时医嘱不能取消。 长期医嘱已生效但没 有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。 19、医嘱处理过程中发现的错误， 科室要进行登记、 总结、分析， 以便总结经验，不断提高医疗质量。 3