传染病报告卡艾滋病性病附卡.DOCVIP

注意保密传染病报告卡艾滋病性病附卡 注意保密 卡片编号： 患者姓名：______________ （患儿家长姓名：________________） 民族： ___________族 婚姻状况： □未婚 □已婚有配偶 □离异或丧偶 □不详 文化程度： □文盲 □小学 □初中 □高中或中专 □大专及以上 户籍地址： ________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)__________ 村______(门牌号) 疾病名称： □艾滋病病毒感染 □艾滋病 梅毒（□I期 □II期 □III期 □胎传 □隐性） □淋病 生殖道沙眼衣原体感染（□确诊病例 □无症状感染） □尖锐湿疣 □生殖器疱疹 接触史：(可多选) □注射毒品史（在您记忆中有_______人与您共用过注射器？） □非婚异性性接触史（在您记忆中有_______人与您有过非婚性行为？） □配偶/固定性伴阳性 □男男性行为史（在您记忆中有_______人与您有过同性性行为？） □献血（浆）史 □输血/血制品史 □母亲阳性 □职业暴露史 □手术史 □其他______(请注明) □不详 性病史： □有 □无 □不详 最可能的感染途径(单选)： □注射毒品 □异性传播 □同性传播 □性接触 + 注射毒品 □采血(浆) □输血/血制品 □母婴传播 □职业暴露 □其他______(请注明) □不详 检测样本来源(单选)： □术前检测 □受血(制品)前检测 □性病门诊 □其他就诊者检测 □婚前检查(含涉外婚姻) □孕产期检查 □检测咨询 □阳性者配偶或性伴检测 □女性阳性者子女检测 □职业暴露检测 □娱乐场所人员体检 □有偿供血(浆)人员检测 □无偿献血人员检测 □出入境人员体检 □新兵体检 □强制/劳教戒毒人员检测 □妇教所/女劳收教人员检测 □其他羁押人员体检 □专题调查 □其他_______(请注明) 实验室检测结论： □确认检测阳性 □替代策略检测阳性 确认（替代策略）检测阳性日期：_________年_____月_____日 确认（替代策略）检测单位： __________________________ 艾滋病确诊日期*： _________年_____月_____日 报告单位： 联系电话： 报告医生： 填卡日期： 年 月 日 备注： * 只有确诊为艾滋病病人时填写此项。 《传染病报告卡艾滋病性病附卡》填卡说明 卡片编号：由网络报告系统自动生成，与传染病报告卡一致。报告医生不填写此项内容。网络直报后，由报告单位网络直报录入员将网络自动生成的编号抄写至此空白处。 患者姓名：根据患者身份证或户口簿登记的姓名填写，如患者为14岁以下的未成年人，还应填写其家长或监护人的姓名，与传染病报告卡一致。性病病例可填写代号。 民 族：根据身份证或户口簿填写所属民族的名称。 婚姻状况：指被调查时的婚姻状况。“未婚”是指迄今没有进行过婚姻登记；“已婚有配偶”是指办理了国家法律婚姻登记手续，并且不处于离异、分居或丧偶状态；未办理国家法律婚姻登记手续，但同居共同生活，视为“已婚有配偶”类别。“不详”是指被调查者未能提供目前的婚姻状况或者不能确定其婚姻状况。在表中相应内容前打√。 文化程度：在相应的文化程度前打√。文化程度是指艾滋病病毒感染者/艾滋病病人/性病病人最高学历或相当学历。①文盲：指不识字或识字很少。②小学：指小学程度的毕业生、肄业生和在校学生，也包括没有上过小学，但能阅读通俗书报，能写便条。③初中：指初中程度的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于初中程度的人。④高中及中专：指高中及中专程度的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于高中程度的人。⑤大专及以上：指大专程度或以上的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于大专及以上程度的人。 户籍地址：指户口所在地地址，至少须详细填写到乡镇（街道）。按身份证或户口上的住址填写。 疾病名称：在作出诊断的病名前打√。 接 触 史：可多选，根据临床询问病史或流行病学调查情况，在其曾有过的所有接触经历前打√。接触史应按照如下规定选择：应尽可能问清接触史，避免选择“不详”，如在“其他”前打√，则不可再在“不详”前打√。 注射毒品史：包括静脉