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小儿推拿治疗新生儿黄疸的效果评估研究项目 PAGE 5 合作科研项目 CRF编号：□□□□ 小儿推拿治疗新生儿黄疸的效果评估 病例观察表 患儿母亲姓名： （姓名缩写： ） 患 儿 编 号： 研究者姓名： 研究地点：浙江省东阳市妇幼保健院 项目负责单位： 吉林省中医院（长春中医药大学附属医院） 广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院） 浙江省东阳市妇幼保健院  病例观察表填写说明 本表格务必用蓝或黑色签字笔或钢笔填写，不得使用圆珠笔或铅笔，字迹清晰，易于辨认。 病例观察表是临床试验受试者的源文件，应完整保存于医院。 研究者须在诊治受试者同时填写病例观察表，保证数据记录及时、完整、准确、真实。 受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三个字第二个字母，四字姓名填写每字的首字母。 例：黎 明：L I M I ； 孙书明：S S M I ， 欧阳建华：O Y J H 病例观察表的数据属于源数据。如果要修改病例观察表的任何数据，只能划线，旁注改后的数据并解释更正原因，由研究者签名并注明日期，不得擦涂、覆盖原始记录。 一、患儿基本情况 1、住院编号： 2、母亲姓名： 3、联系电话： 4、出生日期： 年 月 日 时 分 5、性 别：□男性 □女性 6、出生体重： g 7、身 高： cm 8、ABO血型：□A □B □O □AB □未记录 9、R h血型：□Rh+ □Rh- □未记录 10、足 月：□是 □否，早产时间： 天 11、分娩方式：□剖腹产 □经阴道产 12、顺 产：□是 □否 13、产 伤：□是 □否 14、生后窒息史：□是 □否 15、1分钟Apgar评分:□10分 □其他： 分 16、5分钟Apgar评分:□10分 □其他： 分 17、感染：□未记录 □否 □弓形虫 □细菌（□泌尿系感染 □败血症 □梅毒） □肝炎病毒 □其他病毒（□艾滋病毒 □巨细胞病毒 □疱疹 □风疹 □细小病毒B19 □艾柯病毒） 18、诊断时间： 年 月 日 19、西医诊断：□生理性黄疸 □病理性黄疸 20、中医诊断：□胎黄-阴黄 □胎黄-阳黄 20、生命体征 心率： 次/分 脉搏： 次/分 体温： ℃ 呼吸： 次/分 21、病理性黄疸患儿肝功能：（*有则填写）ALT: U/L AST: U/L（正常范围为0-40U/L） 22、诊断后患儿喂养方式：□纯奶粉 □纯母乳 □混合喂养 □未记录 天数 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 喂养次数 二、患儿治疗信息 目前选用的治疗手段：（在相应治疗方法前打√） □推拿疗法 起： 年 月 日，止： 年 月 日 备注： □口服茵栀黄口服液 起： 年 月 日，止： 年 月 日 备注： □口服贝飞达 起： 年 月 日，止： 年 月 日 备注： □光疗干预 起： 年 月 日，止： 年 月 日 备注： □灌肠疗法 起： 年 月 日，止： 年 月 日 备注： □其他治疗 起： 年 月 日，止： 年 月 日 备注： TCB监测数据 序号 时间 时龄(d) TCB检测值(mg/dl) 备注 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 5 年 月 日 6 年 月