人工真皮联合中厚皮片移植治疗足踝部骨和肌腱外露护理体会.docxVIP

人工真皮联合中厚皮片移植治疗足踝部骨 和肌腱外露护理体会 骨与肌腱外露一直是创面修复的难点，尤其是足踝 部由于周围软组织血运不良，创面基底肉芽生长缓慢，周边 皮肤弹性差，往往需要带蒂皮瓣或者游离皮瓣进行修复，虽 然随着显微技术的发展，手术的成功率得以明显提高，但是 供区仍有不同程度的损伤，受区往往比较臃肿，外观和功能 受到一定程度的影响。 近年来有报道人工真皮应用于软组织与肌腱外露的修 复，并取得良好的效果。我们自2009年起应用人工真皮联 合中厚皮片移植治疗足踝部骨与肌腱外露8例，效果满意， 现报道如下： 1资料与方法 1.1?临床资料 本组病例共8例，其中男性7例，女性 1例，最小年龄21岁，最大69岁，平均48. 6岁。致伤因素: 外伤5例，慢性溃疡3例。致伤部位：内踝2例，外踝1例, 足底内侧2例，足背2例，足趾1例。其中肌腱外露2例， 骨外露 6 例。缺损面积 1. 5cmx2. 2cm—3. 5cmx4. 3cmo 1.2.治疗方法创面清创：清除肌腱周围失活组织，尽 量保留腱膜，对伴有骨外露的创面，用咬骨钳去除表层坏死 组织至骨面有相对活跃的渗血。使创面基底及边缘组织有良 好的血液供应。人工植皮移植：将人工真皮（商品名皮耐克） 置于生理盐水中浸湿，根据创面大小选择合适的尺寸，将人 工皮的海绵层贴在创面基底，然后与创面边缘缝合起来，稍 微压迫固定，每2-3天换药一次。中厚皮片移植：2-3周后 人工真皮血管化后，置入中厚皮片，打包固定。 1.3.结果本组病例人工真皮血管化良好，皮片均100% 成活。 2典型病例 患者，男性，64岁，主因左足底内侧外伤后骨质外露1 年余入院，入院时创面大小约2. 2cmxl.7cm,清创后显示其 骨外露的大小约3.2x3. 5cm左右，采用人工真皮覆盖，术后 3天换药一次，17天后人工真皮血管化良好，肉芽生长良好, 于大腿外侧取中厚皮片移植，打包固定，术后1周拆除荷包, 皮片愈合良好。（详见图示） 3护理观察 除一般的心理护理，饮食护理，康复功能指导外，我们 重点在于人工真皮的护理观察。 3.1体位 患肢置于功能位并适当制动，同时使之略高 于心脏，以利于静脉回流，减轻水肿。 3.2防止感染：术后注意保持伤口敷料的清洁干净，病 房每周紫外线消毒2次，定时通风换气，限制探视，减少交 叉感染的机会。 3.3人工真皮血管化的观察人工真皮和皮片类似植入 后有个血管化的过程，只是人工真皮其血管化进程较皮片缓 慢。一般术后3天常规换药，此时人工真皮呈粉红色，硅胶 膜和其下的人工真皮粘贴紧密。需密切观察有无血肿形成及 渗液的情况：早期的血肿经过积极的治疗不影响人工真皮的 血管化，而创面边缘少量的渗出属于正常组织反应。然后根 据创面渗出情况2-3天更换敷料，术后10天左右人工真皮 呈橘红色，此时如果硅胶膜和其下的人工真皮分离可掀起硅 胶膜改用凡士林覆盖以保持创面的湿润。术后2周人工真皮 血管化基本完成，此时肉芽组织生长良好，肉芽内新生的毛 细血管足以维持植皮的需要，可考虑皮片移植。 4讨论 足踝部骨与软组织缺损的修复一直困扰着整形外科，烧 伤科，骨科。尤其是中小面积的骨与肌腱外露，往往需要带 蒂皮瓣甚至游离皮瓣进行修复，供区创伤大，受区臃肿，严 重影响美观。1980年yannas和burkezai[l, 2]研制出一种 双层的人工真皮，其来源于猪腱的胶原蛋白，上层为硅胶膜, 可以保护创面的侵入伤口和防止创面承受过分的蒸发，下层 为胶原蛋白海绵用于代替缺损的真皮，促进肉芽生长，同时 可以通过成纤维细胞和毛线血管浸入使最初的胶原海绵逐 渐降解而转化为一种真皮样的肉芽组织基质。2002年 junkoy [3]提出重建真皮层后再移植表皮以减轻术后疤痕挛 缩增生的理念。本世纪初日本gunze株式会社生产的人工真 皮pelanc@ (皮耐克)商品化以来，人工真皮逐渐用于大面 积深度烧伤，肌腱的外露，并取得了巨大的成功，国内近几 年来有许多作者利用人工真皮修复软组织缺损，肌腱外露并 取得了理想的效果[4-5]然而人工真皮对骨缺损的修复鲜有 报道。由于足踝部骨质以松质骨为主，在临床上我们发现中 小面积的骨质外露经过清创去除表层坏死的骨质后创面往 往有明显的渗血，这些渗血足以维持人工真皮的血管化进 程。我们自2009年起应用人工真皮修复足踝部骨外露8例, 均获得满意的效果。在临床上我们发现要达到满意的效果， 护理上必须保证二点：1?首先要预防感染，对创面必须做培 养，针对性应用抗生素，必要时可以使用vsd负压引流以促 进创面的干净程度，对于人工真皮严重的感染是致命的，必 须保持创面的干结，经常观察创面的渗出。2?需加强宣教， 嘱患者患肢抬高，适当制动，同时禁止患肢下地，以利于静 脉回流，减轻水肿；在围手术期彻底戒烟。当然