医疗法施行细则-世田谷区.DOC

第８号様式（第６条関係） （第１面） 年　　月　　日 世田谷区世田谷保健所長　　あて 住　所 開設者 氏　名　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 電話番号　　（　　　） ファクシミリ番号　　（　　　） 診　療　所　開　設　届 診療所を開設したので、医療法第８条の規定により、下記のとおり届け出ます。 記 １　名称 ２　所在地 電話番号（　　　）　　　ファクシミリ番号（　　　）　　　 ３　診療科目 ４　開設者 現に病院若しくは診療所を 開設し、若しくは管理し、 又は病院若しくは診療所に 勤務している場合 名　称 所在地 本施設と同時に病院又は 診療所を開設しようとする 場合 名　称 所在地 ５　開設年月日 年　　月　　日 ６　管理者 現住所 氏名 免許証番号及び 登録年月日 　　第　　　　　　　号 　　　　年　　月　　日 保健所担当者確認欄 臨床研修等修了 登録年月日 　　　　年　　月　　日 保健所担当者確認欄 ７　診療日時 （第２面） ８　診療に従事する医師（歯科医師）の氏名、担当診療科目及び診療日時 氏名 担当 診療科目 診療日時 免許証番号及び 登録年月日 臨床研修等修了 登録年月日 保健所担当者 確認欄 登録年月日 修了登録年月日 ９　業務に従事する助産師の氏名及び勤務日時 氏名 勤務日時 免許証番号及び 登録年月日 保健所担当者 確認欄 10　医療従事者（薬剤師、看護師、准看護師、診療放射線（エックス線）技師等） 職種 氏名 免許証番号 登録年月日 保健所担当者 確認欄 11　従業者定員 医師 薬剤師 看護師 准看護師 助産師 診療放射線（エックス線）技師 看護補助者 事務員 歯科医師 歯科衛生士 歯科技工士 計 名 名 12　敷地の面積 ㎡（平面図は、別添のとおり） （第３面） 13　交通機関及び敷地周囲の見取図 交通機関 　　　　　　　　　線　　　　　　　　　駅下車　　　口　徒歩　　　分 　　　　　　駅　　　口からバス（　　　行）　　　下車　徒歩　　　分 敷地の条件 用途地域 防火地域 見取図 別　添　の　と　お　り 14　建物の構造概要及び平面図 建　物　別　名　称 構　　造　　概　　要 建物面積 延べ面積 造　　階建て ㎡ ㎡ 住宅と併設の場合又はビルディングの一部を使用する場合 住宅と併設の場合 　　　　　造　　階建てのうち　　階　　㎡使用 ビルディングの一部を使用する場合 　　　　　造　　階建てのうち　　階　　号室　　㎡ 平面図 別　添　の　と　お　り 15　廊下の幅 建物別名称 片側廊下 中廊下 建物別名称 片側廊下 中廊下 ｍ ｍ ｍ ｍ 16　２階以上に病室を有する建物別の階段数及びその構造 建物別の 名　　称 患者の使用する屋内直通階段 病室の あ　る 最上階 避難階段 の　　数 備考 用途 幅 踊り場 の　幅 け上げ 踏面 手すり の有無 ｍ ｍ ㎝ ㎝ 階 　階から 地上まで 　　箇所 階 　階から 地上まで 　　箇所 エレベーターの有無 有　　?　　無 （第４面） 17　病室の構造概要　　　　　　室　　　　　床 棟別 階別 病室 番号 病室 種別 一室の 病床数 一室の 床面積 一人当た り床面積 一 室 の 採光面積 一 室 の 直接外気 開放面積 天井の 高　さ 換気の 方　法 階 床 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ｍ 18　診察室 診察室名 室面積 処置室兼用の場合は、 その部分の面積 診察室名 室面積 処置室兼用の場合は、 その部分の面積 科 ㎡ ㎡ 科 ㎡ ㎡ 19　処置室（診察室兼用の場合を除く。） 処置室名 室面積 処置室名 室面積 ㎡ ㎡ 20　歯科治療室 室面積 治療いす 防火設備 その他必要な設備 ㎡ 台 21　歯科技工室 室面積 防じん設備 防火設備 その他必要な設備 ㎡ 22　検査室 名称 室面積 防火設備 検査器具、機械等 臨床検査室 ㎡ （第５面） 23　調剤所 室面積 かぎのかかる 貯蔵設備 冷暗所の 有無 備付けてんびん 備考 ㎡ １０㎎　台 感量５００㎎　台 ㎎　台 24　手術室及び準備室 区　　　分 面　積 構造設備 手術台 床 壁 天井 照明 暖房 清潔な手洗い設備 手術室 ㎡ 台 準備室 ㎡ その他の施設 25　分べん室及び新生児入浴施設 分べん室 室面積 構造概要 新生児 入　浴 施　設 室面積 構造概要 ㎡ ㎡ 26　エックス線装置及び診療室 開設時 設置予定のエックス線装置 固定、携帯の別 用途 製作者名及び型式 エックス線診療室 室面積 室内の構造概要 操作室の面積 暗室 面 積 設 備 ㎡ ㎡ ㎡ 27　その他の施設 看護師勤務室 階　　　　　㎡ 待合室 ㎡ 事務室 ㎡ 新生児室 ㎡ 宿直室 ㎡ 消毒施設 ㎡ 給食設備 ㎡ 洗濯室 ㎡