气管插管后声门下坏死组织形成一例-华西医学.PDFVIP

• 148 • West China Medical Journal, Jan. 2017, Vol. 32, No.1 ·短篇报道· 气管插管后声门下坏死组织形成一例 赖睿，刘进 四川大学华西医院麻醉科（成都  610041 ）   【关键词】  气管插管；气道损伤；坏死   病例介绍    患者，女，72 岁，体质量 60 kg 。因 “间断   咳嗽、咳痰 5 年，体检发现右肺下叶结节影 3 个月”于 2015 年 11 月 5 日入院，诊断：右肺下叶背段结节。术前气道评 估：患者睡眠中有鼾声，无呼吸暂停及夜间憋醒症状，可 张口 3 横指，颈部活动可，无头后仰受限，甲颏距 6.0 ～6.5 cm ，马氏气道分级为 Ⅲ 级，CT 检查未见声门下气 道狭窄（图 1a ），总结此患者为可能的困难气道。静脉麻醉 诱导后，弯喉镜片下喉镜暴露分级为 Ⅱ 级，选择型号为 F35 的左侧万灵科双腔支气管导管，反复插管导管未通过 声门，后改用可视喉镜暴露下置入，以静吸复合方法维持 麻醉。行右肺下叶背段切除术，术中病理示腺癌，术后更 换内径 7 . 0 m m 单腔气管导管并送入重症监护病房 （intensive care unit ，ICU ）继续治疗。术后诊断：右肺下叶 腺癌。 患者入 ICU 后因发现肺不张及肺部感染，治疗 4 d 改 善后，拔除气管导管。拔管后 1 h ，患者烦躁、大汗、呼吸频 率 31 次 /min ，有濒死感，氧饱和度由 97% ～100% 降至 88% （吸氧浓度 50% ），心率增至 133 次 /min ，三凹征明显， 闻喘鸣音，遂立即行床旁气管插管。继续予辅助通气、维持 液体负平衡、抗感染、静脉注射地塞米松等治疗 4 d 后，再 次拔管。拔管后 6 h ，患者再次出现上述上气道梗阻症状体 征。予特布他林雾化液加布地奈德混悬液雾化吸入、无创 呼吸机辅助通气、甲泼尼龙静脉滴注等处理后渐缓解。数   图 1     声门下 CT 扫描像　a. 术前； b. 术后 14 d，声门下 天后患者持续声嘶，并自觉喉部异物、能随呼吸在喉部摆 出现的软组织密度影（黑箭）致管腔狭窄 动，无法自主咳出异物，偶伴夜间呛咳及憋醒。床旁纤维 支气管镜见白色活动带蒂组织附着于声门后联合。术后 14 d [2] 痹等 ，而喉及气管损伤后黏膜坏死少有报道。当受损的气 CT 示：声门下方软组织密度影：坏死组织？异物？（图 道黏膜发生纤维素样变性坏死且基底部纤维化缩小后，便 1b）。遂行纤维支气管镜下异物取出术，术中见声带后联合 形成本例中所示的带蒂性坏死组织，临床上出现声嘶、咽 及声带下缘（气管上段）后壁黏膜糜烂，有白色隆起组织， 痛、异物不适感，甚至上气道梗阻及瘢痕形成。 表面坏死伴瘢痕形成，带蒂组织长约 2 cm （图 2 ），病理检 插管致喉损伤的易感人群及高危因素包括：女性、气 查提示为黏液及纤维素样渗出物。术后患者自觉异物感明 管导管管径过大、长时间带管、高套囊压力及困难插 显缓解，无呛咳及夜间憋醒，声嘶缓解，于 2015 年 12 月 2 日 [3] 管 。本例患者为女性，使