课件：电子病历.pptVIP

病历编辑1—直接使用word编辑 直接使用word编辑软件。 优点：全自由文本、与手工记录类似、便于掌握。 缺点：缺乏结构、不便于施加控制。 病历编辑2—半结构化编辑 按病历的结构框架分块并按块进行控制。 特点：块间建立控制、块内自由文本。 病历编辑3—结构化编辑 以类似于表格病历的方式填写，各项内容均可交互。 优点：录入简单，信息可利用性高。 缺点：各专科内容不同，工作量大、不宜修改。 病历模板 医嘱录入 提高医嘱处理效率 医生：通过医嘱模板及词组快速下达医嘱。 护士：减少医嘱转抄。 应用知识库减少差错 合理用药检查及告警。 各种知识库参考。 医嘱执行 对床旁执行医嘱的支持 移动工作方式 医嘱执行清单 采集病人体征信息 以防止差错为目标 计算机辅助确认技术能防止差错 检验信息处理 全自动检验处理流程 电子申请 条码标识 自动采集 报告反馈 检验信息处理 检验质量控制 标本标识 结果校验 PACS应用 PACS 医学影像的采集、归档、存储、传输共享、重现 效益 节省胶片、提高效率、提高诊断质量 预约／登记 检查室／采集 诊断／报告 PACS应用—软读片 软读片的优势 图像的放大、灰度变换、测量 图像的增强处理、三维重建 病历浏览 集成化的展现形式 多个来源 多种格式 病历浏览 多样化的展现方式 按时间顺序 按内容类型 更直观的形式 电子病历发展的瓶颈 标准瓶颈 标准化是核心 法律瓶颈 等到何时？ 经费瓶颈 经费在哪里？ 技术瓶颈 如何解决？ 电子病历推行障碍 主要障碍 统计结果 缺乏资金或资源 55.5% 在可承受预算内找不到合适的EHR解决方案 36% 缺乏医务人员的支持 35.4% 多厂商或多平台的EHR解决方案 24.1% 从纸张病历向EHR迁移十分困难 27.6% 很难找到适合应用或技术需求的EHR解决方案 27.3% 不充足或不完善的卫生信息标准或代码集 27.3% 建设完善的商业案例十分困难 24.7% 评价EHR解决方案十分困难 23.1% 缺乏结构化的医学术语 16.9% 其他 11% 现代电子病历的发展方向 新电子病案系统特点 使用颜色、图标来区分各种信息，让医生能直观地识别各种医疗信息，以防止发生误操作。 ①充分考虑画面设计 对数据和进程管理更细致。可以有效地保护病人的安全，防止医疗事故的发生。 ②细致的过程管理 具有设定病历的访问权限、记录访问日志，自动退出系统等保密功能。 ③安全性 丰富的功能保证医生安心、安全地使用系统 让各个医院之间可以共享同一病人的电子病历。 ① 系统间互联 引入标准化的电子转诊单，为医院之间的转诊提供支持。 ②电子转诊单 在电子签名，时间戳等共通技术标准化之后，可以预期在不同医疗系统之间进行高度互联。 ③其他医疗系统间的互联 强大的系统互联功能为区域卫生信息化提供支持 市民健康信息系统 什么是电子病历？ 电子病历的信息特点 电子病历建设与发展 电子病历系统的应用 电子病历发展的瓶颈 Summary 电子病案在医院信息系统中的地位。 发展电子病案的障碍是什么？ 你认为我国建立电子病历应采取什么样的模式？ 你认为，如何构建电子病历在临床信息共享、远程会诊过程中“彼此认同、相互信任、信息共享”的新型临床行为医学文化。 本章思考题 谢 谢！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 电子病历的目标 解决医疗文档的电子化。 成为医院临床医生的信息集成平台，实现数据交换。 通过信息的采集提升，形成数据库、知识库，服务临床和科研。 通过电子病历建立医院质量控制体系，建立长效管理机制。 在上述基础之上延伸扩展，和临床路径结合起来，实现对医生的绩效评价。 电子病历的发展阶段 萌芽阶段（纸病历的图像扫描，文本编辑器） 初级阶段（结构化病历） 成熟阶段（临床决策支持的电子病历） 高级阶段（病历的高度共享） 电子病历的构成 美国医疗机构实施EMR水平的评价模型 阶段6 阶段5 阶段4 阶段3 阶段2 阶段1 阶段0 医生医疗文书录入（结构化模板）、全功能辅助临床决策、完整PACS 闭环式用药过程 医生医嘱录入、基于循证医学的辅助决策 护理记录、电子给药记录、合理用药检测、科室级PACS 临床数据仓库CDR，受控医学词汇表CMV、初步的冲突检测CDSS、文档扫描 实验、放射、药品管理系统等至少有一个被应用 实施了三大辅助科室：实验室、放射科、药房 阶段7 全电子化病历、与外部医疗机构共享HER、数据仓库 国家卫生信息网络 电子健康记录库（EHR） 区域卫生信息网络 电子健康记录库（EHR） 医疗机构 电子医疗记录库（EMR） 基础卫生保健机构 个人卫生保健信息库 公共卫生机构 个人公共卫生信息库 电子病历的建设层次 美国电子病历发展过程（1） 1960年