常温胸腹主动脉替换.ppt

国内既往治疗方法 深低温停循环 国外治疗方法 左心转流法 深低温停循环法 DeBakey早期手术方式（1958） 设计了新的四分支血管常温非体外循环全胸腹主动脉替换术（2009） 体位 切口 插管（左股静脉，输血用） 材料（四分支血管） 第一步：建立降主动脉 → 双侧髂动脉旁路循环 吻合口顺序：双侧髂动脉 → 降主动脉近端 红色箭头示旁路循环血流方向 第二步： 重建肋间动脉恢复脊髓血供 第三步：重建内脏血管完成手术 * * 常温非体外循环 全胸腹主动脉替换术 孙立忠 首都医科大学附属北京安贞医院 北京市主动脉疾病诊疗研究中心 背 景 资 料 Crawford Ⅱ型胸腹主动脉瘤 （Thoracoabdominal aortic aneurysm， TAAA） 手术难度大 并发症多 死亡率高 医生和患者的噩梦 未经治疗患者2年生存率24% 背 景 资 料 本图引自Cardiology Clinics 1999；17（4）：751-765 平均术后早期死亡率 ：19% 平均截瘫发生率：8.2% 背 景 资 料 本图引自：J Thorac Surg 1958 Sep; 36(3): 393-420. 手 术 方 法 手 术 方 法 手 术 方 法 手 术 方 法 对 象 与 方 法 2009.2~2010.12 66.67 33.33 70.37 29.63 18.52 37.04 22.22 14.81 18.52 3.70 3.70 3.70 37.04 11.11 3.70 40.74 3.70 18 9 41.85±10.11（23～61） 19 8 5 10 6 4 5 1 1 1 10 3 1 11 1 63.07±11.05（49~89） 性别（例） 男 女 年龄（岁，范围） 病理类型（例数） 慢性主动脉夹层 真性动脉瘤 Marfan综合征 二次或多次手术（例） Bentall手术 主动脉弓替换+支架象鼻手术 胸主动脉替换 主动脉腔内介入治疗 冠脉搭桥 3次主动脉手术 术前合并症（例） 高血压 冠心病 糖尿病 吸烟 下肢缺血 动脉瘤最大直径（mm，范围） 百分率（%） N 资料项目 患者术前资料（共41例患者行全胸腹主动脉替换，常温27例） 对 象 与 方 法 临床资料定义： 术后早期死亡率 （术后30天+住院死亡） 迟发性截瘫 （延迟出现的截瘫） 呼吸系统并发症 （呼吸机使用时间48小时） 肾功能不全/肾衰 （血肌酐术前两倍 / 透析） 手 术 资 料 8.78±1.60 （6~12） 13.78±3.77 （8~21） 19.19±3.93 （12~29） 25.19±5.88 （15~39） 24.62±21.70 （7~110） 1.84±1.29 （1~6） 23.61±15.63 （6~60） 2.64±2.18 （0.6~11） 2.52±1.34 （1~7） 手术时间（小时） 降主动脉阻断时间（分钟） 脊髓缺血时间（分钟） 内脏缺血时间（分钟） 气管插管时间（小时） ICU治疗时间（天） 红细胞（U） 血浆（L） 血小板（U） N（―Χ±s，范围） 资料项目 治 疗 效 果 2 3.7% 3.85 7.69 11.54 3.85 3.85 7.69 3.85 1 1 2 3 1 1 2 1 术中死亡 弥漫性脑病* 脊髓损伤 呼吸系统并发症 肾功能不全 二次开胸止血 切口延迟愈合 新发主动脉A型夹层 百分比（%） 人数（n） 并发症 * 一过性脑病 讨 论 手术适应证 CrawfordⅡ和CrawfordⅢ胸腹主动脉瘤 可以建立降主动脉→双侧髂动脉旁路循环 可以分段阻断瘤体 遗传性结缔组织疾病导致的TAAA 手术禁忌证 严重的心瓣膜疾病或冠心病 无法建立旁路循环 瘤体过于巨大，无法阻断 无法承受手术的高龄患者 优点 旁路循环+分段停循环 → 脏器缺血时间短 避免长时间体外循环的缺点 术后早期死亡率 ↓ （3.7% vs 7.94%） 大脑并发症 ↓ （3.85% vs 9.52%） 呼吸系统并发症 ↓ （11.54% vs 25.4%） 与本医疗组既往深低温停循环数据比较 讨 论 讨 论 TAAA手术中的脊髓保护 肋间动脉重建（重要） 辅助治疗措施 诱发电位 脑脊液引流 药物 低温 动脉管法肋间动脉重建 补片法肋间动脉重建 结 论 常温非体外循环全胸腹主动脉替换术安全、有效 *