佛山市社会保险关系转移接续申请表.docVIP

佛山市社会保险关系转移接续申请表 参 保 人 员 信 息 个人序号 姓名 身份证号 户籍地址 邮政编码 联系地址 邮政编码 户籍类型 □居民 □农业 □非农业 申请转移项目 职工基本养老保险 □ 转出 □转入 职工基本医疗保险 □ 转出 □转入 失业保险（广佛肇） □ 转出 □转入 职工基本医疗 个账处理方式 □退回基本医疗个账 □转移基本医疗个账（未配账部分） 原参保地经办 机构名称 原参保地社保经办机构行政区域代码 原参保地经办 机构地址 原参保地经办 机构邮编 现就业地工作单位 代办人员信息（若本人办理，则不需要填写） 姓名 与参保人关系 联系地址 邮政编码 申请人（代办人）： 社保关系受理人： 医疗窗签收： 联系电话： 申请时间： 受理时间： 签收时间： 注：1.已进行户籍改革的地区，“户籍类型”选填居民，尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 2.转移基本养老和基本医疗保险关系的，此表一式四份，保险关系科两份，医疗科、申请人各一份；转移基本养老、基本医疗保险以及广佛肇失业保险关系的，此表一式五份，保险关系科三份，医疗科、申请人各一份。