(2013年邯郸市卫生局版)住院病历评估标准解析.pptVIP

m62 visualcommunications 住院病历书写质量评估标准 曲周县医院 朱士奎 二0一三年十二月 1.产科：未填写新生儿出生体重……1分。 2.新生儿期入院患儿：未填写新生儿出生体重和新生儿入院体重…… 1分／项。 主要在儿科（新生儿科）、儿外科、心外科。 3.身份证号缺如（无名氏、未上户口儿童除外）…… 1分。 姓名为无名氏的，或者2010年11月1日第六次人口普查之后的可以缺如，其它都应该采集到的。 4.首页入院时间记录与出院记录、入院记录和体温单标注不一致 ……1分。 5.首页出院时间与出院记录、体温单不一致……1分。 6.住院天数未填写或填写错误……1 分。 当天入院次日出院住院天数为1天。当天来当天走也是1天。 7. 门（急）诊诊断与住院通知单上称谓不一致（受空间所限，填满为止）……2分。 8.出院诊断未填写……10分。 9.出院诊断与出院记录、入院记录中的不一致 ……3分。 10.出院诊断中的主要诊断不正确……2分。 一、病案首页、住院通知书 11.入院病情填写错误…… 1/项。 包括有、临床未确定、情况不明、无共4个选项。举例： “有”—患者入院诊断