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桃山林业局城镇职工基本医疗保险
异地居住人员就医管理登记表
单位名称：
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桃山林业局医疗保险办公室
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居住地所在社区意见
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(盖章）
年 月 日
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备注：
申请人签字：
1、参保人员所选定的医疗机构必须是当地医保确定的定点医疗机构，每位参保人员可选择两个综合性公立定点医疗机构。
2、门诊医疗费用;异地居住的参保人员门诊医疗费待当地全年医疗费核销结束后，按规定为异地人员核销。
3、住院医疗费用结算：先由本人垫付，治疗结束后凭定点医院病历复印件、出院证明或诊断、医疗费合法收据、
医疗费用清单（或复写处方）送至所在单位，有代办员在每个年度结束后送到医保中心进行核销。
4、此表一式一份，住院患者入院前需电话通知桃山林业局医疗保险办公室。联系电话：0458-2486565
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