下腔静脉滤器植入术.pptVIP

下腔静脉滤器（inferior vena cava filter,VCF)植入术 下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT)形成是导致肺动脉栓塞的最主要原因，60%～70%的DVT合并发生PE；同时90%～95%肺动脉栓子来源于DVT。因此有学者认为PE和DVT是同一疾病的不同阶段。由于PE的高发病率、高病死率、致残率与DVT的高度相关性，如何预防PE被许多学者重视。目前抗凝治疗被认为是治疗DVT和预防PE的有效方法；但是对有抗凝禁忌、抗凝治疗期间出现严重并发症的抗凝失败者，下腔静脉滤器（inferior vena cava filter,VCF)是唯一有效的预防致命性PE的方法。 VCF在有效截留血栓、预防PE发生的同时，能够保持下腔静脉通畅。国外大宗病例回顾性分析表明，放置VCF可以使PE发生率下降到0%～6%，而致命性PE发生率仅为0.7%～4%。有学者认为在DVT急性期VCF预防PE的效果要优于单纯抗凝，Decousus报道的400例前瞻性、多中心、随机对照研究证实，术后12天内植入VCF组发生PE 2例（1.1%，无死亡率），单纯抗凝组9例（4.8%，有4例因PE致死），P=0.03；2年内的随访PE发生分别为6例（3.4%）和12例（6.3%），二者差异无显著性（P=0.16）。VCF置入术已经被认为是安全和有效地预防PE的方法。但是VCF尚存在许多问题，包括手术指征、术后复发PE、比较高的相关并发症发生率和术后抗凝等。 VCF置入术的指征 一 绝对指征 二 相对指征 绝对指征 （1）PE和（或）下肢DVT患者抗凝治疗为禁忌者 （2）经正规抗凝治疗失败者（复发PE和/或DVT） （3）正规抗凝治疗出现严重并发症者 （4）患有急性下肢DVT，因为其他疾病需要行外科手术治疗者。尤其是对于需要行下肢骨科手术，盆腔或腹部手术以及神经外科手术的DVT患者，即使这些手术不是抗凝治疗的禁忌证，但是由于麻醉和手术操作等原因容易导致血栓脱落或新的血栓形成，需要预防性地放置VCF 相对指征 （1）有严重创伤者，多需要卧床制动、可伴有血管内皮损伤、多伴有血液高凝状态和多为抗凝治疗禁忌，可以预防性的放置VCF （2）确诊有PE者，并未证明这些患者复发PE的几率高，但是由于肺功能差和肺动脉高压，再次PE时，其致死率高达25%～60% （3）下肢DVT伴有严重的心肺疾患导致肺动脉高压者。 （4）下肢DVT伴有恶性肿瘤者，多有血液高凝状态或出血性并发症的危险 （5）髂-股静脉或下腔静脉血栓一端游离漂浮者。有研究发现大约有27%～60%的PE是与一端漂浮血栓相关的，因此是预防性放置VCF的适应证。但是Pacouret等学者的研究也提示一端游离于静脉腔内的血栓其脱落的几率与完全固定的血栓无明显差别。 禁忌症 1．尚未发育成熟的儿童。 2．下腔静脉直径超过35mm。 3．无下腔静脉滤器置入路径者（滤器导送时可能导致血栓脱落）。 4．下腔静脉近心端闭塞（如Budd-Chiari综合征）。 操作步骤 1．穿刺股静脉或颈静脉，放置血管鞘。 2．行下腔静脉造影，判断下腔静脉直径及有无下腔静脉血栓，定位肾静脉水平。将带有滤器的导送装置送入下腔静脉合适位置，经股静脉途径者，鞘管头端应在肾静脉下方1cm以下，经颈静脉途径者，鞘管头端应在肾静脉以下6cm，以免滤器影响肾静脉。如肾静脉开口下方的下腔静脉内有血栓存在，必要时也可将滤器放置在肾静脉开口上方。 3．后撤外鞘放置滤器。再次行下腔静脉造影，明确滤器位置及下腔静脉血流情况。 4．撤除滤器导送鞘，拔除血管鞘，穿刺部位压迫止血，并加压包扎穿刺部位。 注意事项 1．滤器安放前常规行下腔静脉造影判断下腔静脉直径，并准确定位出肾静脉位置。 2．尽量将下腔静脉滤器放置在肾静脉下方。 3．术后应行抗凝治疗。 ①对无抗凝禁忌者，术后肝素抗凝，3天后改用华法令，华法令抗凝6～12个月，对于血液高凝的患者给予终身抗凝，以凝血酶原时间、活动度和国际标准化比值（PT+A+INR）作为监测指标，控制INR于2.0～3.0。 ②彩色超声和X线腹部平片检查作为主要随访手段；疑有下腔静脉穿孔则查腹部CT；怀疑PE发生或复发，则行肺通气和血流灌注扫描、CTPA以及核磁共振肺动脉造影（MRPA）明确诊断。 VCF术后发生PE原因 （1）微小的血栓可以通过VCF导致PE，但微小血栓多导致无临床症状的PE。不同VCF的血栓拦截能力有所不同，多数VCF对大血栓（6mm×20mm)的拦截率约为100%，而对小血栓（2mm×20mm）仅为60%～80% （2）VCF施放不当。单伞的VCF倾斜将影响其拦截血栓的效果，有试验证实即使是7mm×20mm的大块血栓也可以通过倾斜的Greenfield滤器；将VCF放置于直