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冶 金 等 工 贸 行 业
小微企业安全生产标准化
评审申请表
申请企业：
申请行业： 专业：
申请性质：
申请日期： 年 月 日
国家安全生产监督管理总局制
企业名称
地 址
员工总数
人
专兼职安全管理人员
人
特种作业人 员
人
固定资产
万元
主营业务收入
万元
法定代表人
电 话
传 真
联 系 人
电 话
传 真
手 机
电子邮箱
本次申请
□初次评审 □延期
企业概况：
近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：
企业自评评分：
企业自评结论：
法定代表人(签名)： （申请企业盖章）
年 月 日
安全生产监督管理部门意见：
负责人(签名)： （安全监管部门盖章）
年 月 日
填 写 说 明
1.“企业名称”填写申请企业名称并加盖申请企业公章。
2.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、产量等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、安全生产工作特点等。
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