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中、晚期妊娠引产手术知情同意书
响水县人民医院
中、晚期妊娠引产知情同意书
姓名：
年龄：
病区：
床号：
住院号：
医方介绍：
患者因于 年 月 日入住我院 科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊 。因 自愿终止妊娠，并要求行引产术。根据患者目前的状况，医生建议采取第 种（1.雷凡诺儿引产2.水囊引产3.米非司酮及米索药物引产）引产方法。
医疗风险：
(1)一次引产失败，需行二次引产或改行其他引产方法；
(2)产时、产后出血；
(3) 羊水栓塞；
(4)生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
(5)感染；
(6)胎盘早剥；
(7)子宫破裂；
(8)软产道损伤；
(9)胎常规清宫后胎盘残留需再次清宫；
(10)继发不孕；
(11)引产的新生儿存活；
(12)其他：
对于引产后正常死亡的新生儿，患方应当自行依规处理，特殊情况也可委托医院依规处理。
如果引产的新生儿存活。医护人员将会施行抢救措施，患方必须承担医疗费用并将新生儿带回，该新生儿出现不良后果的概率很大。
患方意见：
医师已就上述情况向患方代表进行了充分的交代和解释，本人代表患者及家属对此表示理解，自愿选择第 种引产方法，对死亡的新生儿处理采取第 种（1.患方自行依规处理 2.患方委托医院依规处理）方法。对引产后存活的新生儿处理采取第 种（1.要求医院全力抢救和治疗 2.放弃抢救和治疗）方法，并将新生儿带回。
患方签名： 年 月 日 时 分
医师签名： 年 月 日 时 分
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